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从肺炎喘嗽谈先证而治的思路与方法

来源:《中医儿科杂志》 作者:李书香 2008-5-29
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摘要: 【摘要】 从病势动态学角度出发,就凉肝熄风、通腑涤痰、活血通络、强心防脱4个方面介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法,值得临床重视。 【关键词】 肺炎喘嗽。中医疗法 肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病,西医学称为小儿肺炎。其具体思路与方法有以下4个方面。...


【摘要】  从病势动态学角度出发,就凉肝熄风、通腑涤痰、活血通络、强心防脱4个方面介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法,值得临床重视。

【关键词】  肺炎喘嗽;先证而治;中医疗法

    肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病,西医学称为小儿肺炎。临床以热、咳、痰、喘、煽为主症。若素体羸弱或感邪较重,或病热凶猛,可迅速出现心阳虚衰,邪陷厥阴之变证。因其发病率、病死率居他病之首,我国卫生部将其列为儿科重点四防病之一[1]。对于本病治疗,笔者多年来常从疾病动态学角度出发,重视先证而治,在相应的证候出现之前预先落实治疗措施,对于控制疾病发展、提高临床疗效、防止急重症发生,均显示出良好效果。其具体思路与方法有以下4个方面。

    1  热重凉肝早熄风,防止毒邪传厥阴

    肺炎喘嗽属急性温热病。外邪入肺,多从火热而化,加上小儿体禀纯阳、心肝常有余、神气怯弱之生理特点,若温邪伤肺,邪陷厥阴,引动肝风发生的病理变化较成人更为迅速,如吴鞠通在《解儿难》中说:“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄。邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。”正是对肺炎喘嗽发病急、变化快之病理特点的高度概括。特别是腺病毒与金葡萄球菌感染导致的肺炎,由于病原体致病力强,全身中毒症状明显,体温常在39 ℃以上,持续不退,且易呈现中枢神经系统中毒现象,如神昏、谵语、惊厥等热毒闭肺、邪陷厥阴证。高热与惊厥发生后往往形成恶性循环,使邪毒越发嚣张。此种急证西医大多采用降体温、抗惊厥等对症处理,而笔者认为,本病在体温39 ℃左右时,即使患儿无惊厥抽搐,也应遵照“此时无风当有风”来治,及时遏制病势发展,早用凉肝熄风之法,处方配伍羚羊角粉或羚羊角片或紫雪散清肺凉肝、熄风止痉之品,以防邪传厥阴。现代药理研究显示,羚羊角含磷酸钙、角蛋白及不溶性无机盐等,羚羊角外皮浸出液对中枢神经系统有抑制、镇痛作用;煎剂能抗惊厥,还有解热作用。正是羚羊角有退热与抗惊厥双重治疗作用,才能遏制病势的发展,从而早绝邪传厥阴之路,较好地减少了肺性脑病发生的机会。

    2  涤痰降肺早通腑,上病下取痰热除

    中医学称肺为娇脏,性喜清肃,外合皮毛,开窍于鼻,与大肠相表里,此三者皆为肺气与外界通达之道。然而从临床观察发现,肺炎喘嗽急性期,多数患儿涕泪俱无上窍闭,使肺热不得随涕而宣泄;体表无汗外窍闭,使肺热不得发越而解除;热移大肠下窍闭,使痰热不得下出而内伏,终致肺失宣降,痰热闭肺。再者,小儿气管与支气管管腔相对成人狭窄,缺乏弹力组织,纤毛运动差,不能有效地排除微生物与痰热病理产物,邪无出路而热、咳、痰、喘、煽使然。此时若单用西药化痰,常因患儿咳吐无力,痰浊每随咳嗽而吞入胃肠,又不能及时排出,热因痰伏,痰因火升,痰火灼肺,加重病情。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论,在痰热盛极之时,临床不必待大便全实闭结,应洞察疾病发展趋向,先证施药。处方加服大黄、莱菔子等通腑之品,保持患儿大便溏泻,每日2~3次,通过“脏实者,泻其腑”,上病下取,使痰热从大便而出,使肺热随便通而降,承制痰火上逆灼肺之燎原之势,达到开下闭通腑降肺、涤痰浊清退肺热、痰热除咳喘自平之目的。

    3  瘀血阻肺易发绀,先证活血是关键

    对肺炎喘嗽病理产物的认识,诸版儿科教材大都强调痰热为主要方面,而论及痰瘀互阻对本病影响者少。但从“肺主气、朝百脉、主治节”功能来看,本病除痰热闭肺外,瘀阻肺络如肺纹理增粗(肺动脉、静脉细小分枝充血)、口唇青紫、指纹紫滞、舌质瘀暗等肺瘀血现象,也是造成肺闭的病理产物。从血液动力学分析,肺瘀血一旦形成,这种病理产物性致病因素,又可引发新的病理变化。第一,影响肺换气功能,加重低氧血症。体内大部分浊气不能通过心脉运载和肺呼吸运动排出体外,清浊相干,呼吸不利。正所谓“瘀血乘肺,咳逆喘息”,青紫发绀由是而作,甚则影响全身新陈代谢活动,诱发心阳虚衰。第二,可阻碍津液输布,加重痰浊形成。肺瘀血时,肺失宣降,津血互化被阻,津不归经化血,反入气道生痰,导致痰鸣音、水泡音经久难除。正如《血证论》云:“须知痰水之壅,由瘀血使然。”因此,在肺炎喘嗽初期,发绀不甚明显之时,先证活血对于肺瘀血的改善以及减少痰浊的形成显得尤为重要。如丹参、赤芍、红花等品,不论哪种证型配伍,均显示出明显的通络活血作用。笔者认为,活血化瘀药皆为流动之品,犹如西药654|2与酚妥拉明扩张血管、改善心肺循环的作用,且具有通肺络化瘀血、行血气和百脉之功能,使“脉气流经、经气归于肺”,从而改善肺之呼吸运动,促进气体交换与津液输布,减少炎症的渗出,消除低氧血症,增加辅心行血之力,恢复肺主治节之权。

    4  邪盛正衰征象现,强心防脱莫迟延

    肺炎喘嗽常有肺静脉瘀血病理现象,严重者引发右心衰体静脉回流受阻循环障碍症(即心阳虚衰证),是小儿时期常见危重症之一,也是本病致死的主要原因。这种肺心气血同病主要与下列因素有关。本病痰瘀互阻肺络,清浊相干,宗气生成不足,不能贯注心脉,辅心行血,势必导致心阳不足、心血淤阻。尤其是素体正虚如先天性心脏病、营养不良等患儿,常因邪毒炽盛,耗伤心的气阴,最易诱发心阳虚衰(心力衰竭)。西医大多在心衰发生后用强心剂静推或口服作抢救处理,而在心衰代偿期从无使用强心剂之说。但笔者从长期临床观察发现,肺炎喘嗽若病情重,患儿体质弱,心动过速,婴儿心率>160次/min,幼儿>120次/min,面色苍白,口唇发绀明显,四肢欠温,小便正常,烦躁不安,即便是高热期,也是邪盛正衰、心阳欲脱较早出现的代偿现象,若控制不力,短时间内将诱发心衰,待心阳虚衰发生后,再用强心回阳之品,也正如朱良春云:“即置患者于姜附桶中,亦往往不救。”[2]此时,就应见微知著,药先于证,早用附子、人参之类以振奋衰颓之阳气,扶正抗邪避免心阳厥脱之变,这类药物实际就是中药的抗心衰药,用之得当,每收捷效。如2006年春,有一先天性心脏病患儿,1岁半,患肺炎住院治疗,高热持续不退,昏睡烦躁,呼吸浅促,脉搏>130次/min,时出冷汗,口唇发绀,舌质淡暗,大小便正常。笔者在清肺解毒、涤痰平喘基础上,加西洋参3 g、炮附片3 g、桂枝3 g,连续用药3 d,病情日见好转,体温降至37.2 ℃,脉搏也降到100次/min左右,有效地挽救了患儿生命。另据现代医学研究证实,附子、人参、桂枝三药均有较强的强心作用,有改善外周及冠脉循环、增加心肌收缩、提高心排出量、降低外周阻力的作用,说明此类药物在邪盛正衰疑似之时选用,确有强心防脱之功。

    鉴于小儿肺炎喘嗽易发病、传变迅速之病理特点,加上中医诊治,取药煎服到发挥药效时间段较长,不能及时控制病情发展之弊端,笔者认为医者必须把握好本病的演变规律,应该在每个病理阶段见微知著,先证而治,挫病势于萌芽之中,挽病机于未成之际,才能达到既病防变的目的。

【参考文献】
  [1]汪受传.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2004:29.

[2]朱步先,何绍奇,朱胜华.朱良春用药经验集[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:8.


作者单位:南阳医学高等专科学校,河南 南阳 473000


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