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夹板固定配合中药外用治疗儿童肱骨髁上骨折35例

来源:《中医儿科杂志》 作者:杨小锋1,张勇明2 2008-5-29
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摘要: 【摘要】 目的:观察闭合手法复位、夹板外固定及配合外用中药治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效。方法:以闭合手法复位、夹板外固定及外用中药为主治疗小儿肱骨髁上骨折35例。结论:采用中医传统方法治疗小儿肱骨髁上骨折疗效肯定,后遗症及并发证少。 【关键词】 肱骨髁上骨折。...


【摘要】  目的:观察闭合手法复位、夹板外固定及配合外用中药治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效。方法:以闭合手法复位、夹板外固定及外用中药为主治疗小儿肱骨髁上骨折35例。结果:随访8月~ 4年,优18例,占51.4 %;良12例,占34.3 % ;可5例,占14.3 %;差0例。结论:采用中医传统方法治疗小儿肱骨髁上骨折疗效肯定,后遗症及并发证少。

【关键词】  肱骨髁上骨折;儿童;夹板固定;外用药

    肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折,6~7岁为发病高峰,若处理不当将产生各种后遗症或并发证。如何提高治疗效果,一直是临床医生研究的问题。2001年8月至2005年12月,笔者运用中医传统的手法复位、小夹板固定配合外用中药的方法治疗儿童肱骨髁上骨折35例,取得了满意的疗效。现总结报告如下。

    1  临床资料

    35例患者中,男性23例,女性12例;年龄3 ~ 14岁,平均7.5岁;伤后就诊时间1 ~ 48 h,平均

    7 h。左侧11例,右侧24例;全部为闭合性骨折。伸直型25例(桡偏型14例,尺偏型11例),屈曲型9例,无明显移位1例。合并证:神经损伤者5例,其中桡神经损伤3例,正中神经和尺神经损伤各1例;合并血循环障碍者4例。

    2  治疗方法  

    所有患者全部在门诊采取手法复位。为减少并发证,复位时遵循桡侧嵌插、尺侧分离、尺偏型矫枉过正的原则进行。复位良好的标准以X光片上恢复骨折段的正常轴线,而不是达到骨折断端的完全对位。复位后以活血化瘀、消肿止痛的中药外敷,可塑性夹板固定。固定时后侧夹板超过肘关节,内、外侧夹板超过肘尖,同时内侧压垫低于骨折线,外侧压垫高于骨折线。伸直型骨折患者肘关节固定于90°,尺偏型者前臂旋前,桡偏型者前臂旋后;屈曲型骨折患者固定于120°,并以纱巾悬吊胸前。前1周每1 ~ 2 d复查1次,调节夹板松紧度,更换外用药,并观察伤肢感觉、运动和血循情况,发现异常及时处理。以后间隔3 ~ 4 d复查1次。固定期间,瞩患者握拳、伸曲手指及活动腕关节。一般在4 ~ 5周后拍片达到临床愈合,即拆除外固定,以舒筋活络中药外洗,患肢主动功能锻炼,禁忌粗暴被动活动。

    3  治疗结果

    3.1  疗效标准

    根据邱耀元等?眼1?演的评分标准,双侧肘关节活动比较,治疗结果分为优:肘关节伸曲活动受限 < 10°,肘内翻 < 5°;良:肘关节伸曲活动受限11° ~ 20°,肘内翻6° ~ 10°;可:肘关节伸曲活动受限

    21° ~ 30°,肘内翻10° ~ 15°;差:肘关节伸曲活动受限 > 30°,肘内翻 > 15°。

    3.2  随访结果

    35例患者随访8月至4年,平均1.5年,所有骨折全部愈合。优18例,占51.4 %;良12例,占34.3 % ;可5例,占14.3 %;差0例。5例伴有神经损伤的患者均在3月内恢复,没有1例发生缺血性肌挛缩。

    4 讨论

    4.1  儿童肱骨髁上骨折的特点 

    肘部骨折占儿童所有骨折的10 %,而其中肱骨髁上骨折占30 % ~ 40 %[2],多发于5 ~ 12岁的儿童。根据其受伤姿势可分为伸直型和屈曲型,其中伸直型占90 %以上?眼3?演。伸直型按骨折远端移位情况又分尺偏型和桡偏型,尺偏型骨折愈合后肘内翻发生率高,可达47.3 %[2]。同时,并发神经、血管损伤的几率也很高,处理不当,将会遗留严重的后遗症,影响肘关节功能甚至终生残疾。

    4.2  诊断和治疗选择

    儿童肱骨髁上骨折的诊断较容易,需要注意的是可能产生的并发证。在诊断的同时要密切注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管、神经损伤。

    对于闭合性骨折,运用中医传统的手法复位、小夹板固定及内外用药,取得了良好的疗效。目前,手法复位技术成熟,疗效肯定,痛苦小,费用低,患方乐于接受,应当作为闭合性骨折的首选。该方法最大限度地保证了骨折端软组织的完整性和血运,有利于骨生长。但是盲目手法复位和多次粗暴复位,可加重软组织损伤,使患肢肿胀进一步加重,有导致前臂Volkmann肌挛缩的危险,后期肘关节僵硬和骨化性肌炎的发生率提高。因此对肢体肿胀严重者应视为禁忌证,并且骨折手法复位的次数低于3次。

    如果合并严重的血管、神经损伤,或者开放性骨折、不稳定骨折以及陈旧性骨折影响关节功能者,则需手术治疗。手术尽量减少软组织剥离,选用可靠、简便的内固定物。目前,交叉克氏针固定报道较多,效果满意。

    4.3 并发证的防治

    4.3.1 早期并发证

    4.3.1.1  神经损伤

    通常是神经挫伤,断裂伤少见,其发生率占肱骨髁上骨折的3 % ~ 22 %发生频率依次为桡神经、正中神经和尺神经[4]。大多数肱骨髁上骨折采取非手术治疗的患者,即使就诊时有神经损伤的体征,也并不需要立即手术探查,可在治疗中定期复查,一般可在1 ~ 3月内恢复。若仍然没有好转的迹象,则可手术修复。

    4.3.1.2  血管损伤

    主要是肱动脉损伤,占肱骨髁上骨折的10 %占并发证的55.1 %[5],多见于伸直型骨折。患者入院时必须注意观察“5P”征,即疼痛(pain)、桡动脉搏动消失(pulselessness)、皮肤苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、瘫痪(paralysis)。复位时手法忌粗暴,夹板或石膏固定后要告诫患者随时就诊,及时调整松紧度。整复后严密观察血管功能状态如症状或体征严重,则需要进行肱动脉探查。

    4.3.1.3  缺血性肌挛缩

    又称Volkmann肌挛缩,是最严重的并发证,发生率虽少,但一旦发生,患者可能终身残疾,目前尚无有效的治疗措施,因此早期诊断和预防是关键。该证多因动脉受压或包扎过紧所至。最早症状是剧痛,被动伸直手指时更明显,随后桡动脉搏动减弱或消失,手指发绀、发凉、麻木。发现后应采用手术探查或解除外固定进一步观察。

    4.3.2  晚期并发证

    4.3.2.1  肘内翻

    肘内翻是儿童肱骨髁上骨折引起的最常见的并发证,发生率约30 % ~ 60 %[6]。发生的原因和机制目前尚未明了,但多数学者认同一次形成学说,即肘内翻是由于骨折整复不良主要是骨折远端向内侧倾斜和旋转 所造成的畸形愈合[7]。在复位时遵循尺偏矫枉过正的原则,固定注意压垫的正确放置,可以减少发生率。如果肘内翻>15°,可截骨矫正。

    4.3.2.2  骨化性肌炎

    骨化性肌炎确切原因尚不清楚,多数学者认为伤后反复手法复位所造成的损伤是发病的重要因素,损伤的骨组织向其周围释放骨诱导因子。因目前尚无特别有效的方法来控制该并发证的发生,故重在预防。对肱骨髁上骨折的患儿应尽可能避免反复多次手法整复,暴力手法更应禁止,手术尽可能地选用前外侧或后外侧切口[8]。功能锻炼以主动锻炼为主,禁忌粗暴被动活动。

    综上所述,儿童肱骨髁上骨折的治疗技术虽很成熟,但无论是手法复位还是手术治疗都存在很高的并发证,给患者带来极大痛苦。如何减少并发证的产生,提高治疗效果,仍是临床医生面临的具有挑战性的课题。

【参考文献】
  [1]邱耀元,葛宝丰. 小儿肱骨髁上骨折的治疗[J]. 骨与关节损伤杂志,1987,43:146.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学?眼M?演. 第2版. 北京:人民军医出版社,2001:431.

[3]王亦璁. 骨与关节损伤?眼M?演. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2002:575.

[4]陈权,刘正全,张德文,等. 儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的治疗[J]. 中华骨科杂志,2000,206:333-335.

[5]刘献祥,林木南,符臣学,等. 肱骨髁上骨折并发证98例临床分析[J]. 中国骨伤,2001,144:200-201.

[6]梁军,钱洁,李明,等. 肱骨髁上骨折的并发证及其防治J]. 骨与关节损伤杂志,2001,166:459-460.

[7]刘自贵. 儿童肱骨髁上骨折经皮交叉克氏针固定后尺神经麻痹[J]. 实用骨科杂志,2002,81:48-49.

[8]高俊,丁真奇.儿童肱骨髁上骨折并发证研究[J]. 中国骨伤,2006,19(1):47-48.


作者单位:1.甘肃中医学院,甘肃 兰州 730000;2.四川省威远县中医医院,四川 威远 642450


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