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纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂

来源:现代泌尿外科杂志 作者:刘绪堃,张少峰,罗茂华,贾洪涛,孙成亮,周浴,苏耀 2007-4-26
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摘要: 摘要:目的 评价纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂的疗效。方法 回顾总结114例尿道下裂Ⅰ期尿道成形术患者临床资料,采用纵行带蒂岛状包皮瓣70例,联合尿道口附近皮肤44例。平均重建尿道长度3。未发生器质性尿道狭窄。...


  摘要:目的  评价纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂的疗效。方法  回顾总结114例尿道下裂Ⅰ期尿道成形术患者临床资料,采用纵行带蒂岛状包皮瓣70例,联合尿道口附近皮肤44例。平均重建尿道长度3.8cm。结果  Ⅰ期手术成功率94.74%,其中尿瘘5.26%。术后1月内排尿异常21.93%。未发生器质性尿道狭窄。104例随访3个月-2年,阴茎外观及排尿均良好;10例失访。结论  对伴有阴茎下弯的、尿道板发育不好的阴茎型及阴茎阴囊型尿道下裂患者,纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术疗效好,并发症少。

  关键词:尿道下裂;外科皮瓣;尿道成形术

  1995-2005年应用纵行带蒂岛状包皮瓣或联合尿道口附近皮肤行Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂114例,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  本组114例,年龄1.8岁-21岁,平均6.7岁。其中阴茎型74例,阴茎阴囊型33例,会阴型7例。合并隐睾4例。

  1.2  手术方法  基础加静脉复合麻醉下,取平卧位。距冠状沟0.5cm环切包皮,自BUCKS筋膜浅层脱套阴茎皮肤至根部,彻底切除纤维索带及发育不良、呈膜状的远段尿道,矫正阴茎下弯畸形。按文献\[1\]介绍的方法取纵行带蒂岛状包皮瓣,行Ⅰ期尿道成形术(简称包皮瓣法)。皮瓣宽1.2-1.5cm,在蒂部无血管区做一纽扣孔,经此孔将包皮瓣转移于阴茎腹侧。将皮瓣包绕硅胶管,于皮下及筋膜层双层连续内翻缝合成皮管。阴茎头翼状解剖,将皮管的开口腹侧修剪呈斜面状,缝于阴茎头正位。将转移皮瓣血管蒂的两翼及下部与海绵体缝合,覆盖尿道及尿道吻合口。修剪并缝合阴茎部皮肤。若阴茎伸直后,实测尿道缺损长度超过3.5cm,或包皮瓣不丰富,可用Duplay法或阴囊中缝皮肤成形近侧段尿道1.0-2.5cm,再取纵行带蒂岛状包皮瓣成形远侧段尿道(简称联合皮瓣法)。术后不作膀胱造瘘,留置多侧孔硅胶导尿管9-12d。口服镇静剂,预防感染治疗。拔尿管后坚持温盐水坐浴3月以上。

  2  结    果

  本组Ⅰ期手术成功率94.74%,尿瘘5.26%(表1),104例随访3个月-2年,阴茎外观及排尿均良好。其中3例尿瘘者经带管排尿12d自愈(即将4-5cm F8-F10多侧孔硅胶管留置尿道内,近端越过吻合口,远端用丝线固定于尿道外口,患儿自行排尿),另3例术后1年再次手术修补治愈。术后1月复诊,有25例排尿异常,表现为尿线偏斜及喷洒,尿后滴沥,经2%-3%温盐水坐浴及短时间带管排尿(7-14d),随访3个月以上,恢复正常排尿。本组病例未发生器质性尿道狭窄。

  表1  尿道下裂Ⅰ期尿道成形术结果(略)

  3  讨    论

  3.1  纵行带蒂岛状包皮瓣手术设计的合理性  临床工作中,外科医生对尿道下裂患者,更关注的是阴茎下弯的矫正和尿道重建,但患者及家属更关心的是阴茎的外观,因为它直接影响着患者能否融入社会和其他人一样正常生活,也影响患者的精神心理健康甚至性功能。据Bracka\[2\]报道196例平均22岁的患者,1/3对阴茎外观感到失望,近一半要求再矫治;72%的青年人认为正常外观是取得正常功能的重要保证。同时尿道正位开口于阴茎头部,对保持术后排尿功能的正常是极其重要的。由于纵行带蒂岛状包皮瓣向阴茎腹侧转移时,采用血管蒂中部无血管区纽扣状打孔,使血管蒂顺位均匀分布于阴茎两侧,术后阴茎无明显扭曲及不对称;采用阴茎头翼状解剖,将重建尿道缝至阴茎头部,外观更接近正常。成形尿道的纵行缝合部紧贴阴茎海绵体,且包皮瓣蒂部组织对尿道两侧和尿道吻合部的有效覆盖,有利于减少尿瘘的发生。

  3.2  手术技巧的体会  尿道下裂成形术最常见的并发症是尿瘘,而最难处理的并发症是尿道狭窄及皮瓣坏死,严重者会导致手术失败,再次手术也因皮肤缺少而很困难。本组病例1期手术成功率94.74%,术后尿瘘发生率仅为5.26%,未发生需再次手术的尿道狭窄及皮瓣坏死。我们体会减少术后并发症的关键在于:①矫正阴茎下弯一定要彻底,必须切除无海绵体的、呈膜状的远段尿道,以保证尿道吻合口处良好血供,再根据实测尿道缺损段长度确定手术方案。②切取包皮瓣控制在3.5cm以内,太长可致皮瓣缺血;宽约1.2-1.5cm,以能无张力裹住F8或F10导尿管为宜,太紧易导致皮瓣边缘缺血、坏死,太松则影响术后排尿。③切取皮瓣在包皮帽的一侧,以使另一侧皮肤能整片覆盖在成形尿道外。④于皮下游离切取皮瓣,可在1.5或2倍额头放大镜下进行,以保护血管,使其有最广泛的筋膜血管蒂供血;筋膜血管蒂长度合适,以能无张力将皮瓣转移于阴茎腹侧为宜。⑤将皮瓣筋膜蒂的两翼及下部与海绵体缝合,以有效覆盖成形尿道及尿道吻合口。⑥将尿道吻合口及尿道外口修剪呈斜面状,可有效预防术后尿道狭窄。⑦翼状解剖、成形阴茎头缝合,较打孔器更能使阴茎头呈锥形外观,接近正常,且成形后尿道外口呈斜面裂隙状,不易狭窄,但要注意两翼皮瓣宽度不小于0.5cm,在两翼皮瓣下缝合2-3针,以防止阴茎头切口裂开。⑧于皮下及筋膜层双层连续内翻缝合成皮管,可使皮缘对合紧密,减少术后成形尿道内积血。

  3.3  术后管理  从本组病例术后观察,术后保持尿液引流通畅对于保证手术成功非常重要,明显减少了患者感染机会和痛苦,也便于术后护理。我们赞同陈绍基等\[3\]用高质量多侧孔硅胶管作尿道支架管兼引流尿液,而不同时作膀胱造瘘以行近侧尿流转向。因为仅有一根导尿管留置于膀胱内,对膀胱刺激小;而尿液本身是无菌的,又有抗生素在内,对尿道的少量冲洗,可避免切口处渗出物在尿道内的积聚和黏连。我们将侧孔作于导管膀胱端,长约4.0-6.0cm,伸入膀胱内2.0-3.0cm,与将多个侧孔打在导管成形皮管段上不同\[4\],更有利于引流膀胱,防止过早经新尿道排尿产生高压影响愈合。从术后观察看,小儿阴茎皮肤分泌物少,双层连续内翻缝合成皮管较紧密,也很少有渗血溢于皮管内,不需要特别冲洗。术后5-6d配合频谱仪理疗,减轻包皮水肿,保持创面干燥,有利于防止感染。术后不常规使用止血药,若皮瓣色泽较暗,疑有皮瓣静脉淤血、血栓形成,可适当使用血管活性药物\[5\],如丹参注射液、6542等,外喷“金因肽”(重组人表皮生长因子衍生物外用喷剂),有利于皮瓣成活。所有患者术后均用2%-3%温盐水坐浴3个月以上,可减轻皮肤水肿、软化瘢痕。对术后1月内,因皮瓣水肿、渗出物积聚和黏连所致尿线偏斜及喷洒、尿后滴沥等排尿异常者,经F8-F10尿道探子探查,排除尿道狭窄后,可带管排尿7-14d,可减少尿道扩张,有效预防尿道狭窄。

  参考文献:

  \[1\]Chen SJ, Wang GY, Wang MH. Modified longitudinal preputial Island flap urethroplasty for repair of hypospadias: results in 60 patients  \[J\]. J Urol, 1993,149:814.

  \[2\]Bracka A. A longterm view of hypospadias \[J\]. Brit J surg, 1989, 42:251255.

  \[3\]陈绍基,黄鲁刚. 重型尿道下裂的治疗 \[J\]. 中华小儿外科杂志, 1997, 18:279281.

  \[4\]欧善际,李浩勇,彭晓晖,等. 自制尿道支架引流管在尿道成形术中的应用 \[J\]. 现代泌尿外科杂志, 2005,10(1):49.

  \[5\]张青汉,夏炎森,叶绪龙,等. 不同皮瓣在尿道下裂手术的应用 \[J\]. 现代泌尿外科杂志, 2002,7(2):103104.

  作者简介:刘绪堃(1971),男(汉族),学士,主治医师. 研究方向:小儿及女性泌尿外科. Email: lxkylk@163.com   

  郧阳医学院附属人民医院泌尿外科,湖北十堰  442000

  (编辑  刘  华)


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