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肾移植术后移植肾功能延迟恢复的处理(附14例报告)

来源:现代泌尿外科杂志 作者:冯振华,丁勇泉 2007-4-26
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摘要: Methods Among 14 cases of DGF, one was diagnosed as renal vein embolism, two as nephrotoxicity caused by CsA, six as acute tubular necrosis (ATN) and five as acute rejection (AR)。 Conclusion The cause of DGF included surgical complications, nephrotoxicity caused by CsA, ATN and AR。 delayed graf......


  Treatment of delayed graft function in renal transplantation (report of 14 cases)

  Feng Zhenhua, Ding Yongquan

  (Department of Urology, the Municipal Hospital of Gaozhou, Gaozhou 525200, China)

  ABSTRACT: Objective  To investigate the cause and treatment for delayed graft function (DGF) in renal transplantation. Methods  Among 14 cases of DGF, one was diagnosed as renal vein embolism, two as nephrotoxicity caused by CsA, six as acute tubular necrosis (ATN) and five as acute rejection (AR). The diagnoses were confirmed by clinical presentation, blood creatinine, color Doppler ultrasonography, and fine needle asperation biopsy (FNAB), etc. All cases were individually treated with hemodialysis, surgical exploration and the adjustment of immunosuppressant. Results  In 13 cases, urinary output has been increased 9 to 27 days after the operation and renal function recovered one month after operation. One case underwent nephrectomy because of renal venous embolism. Conclusion  The cause of DGF included surgical complications, nephrotoxicity caused by CsA, ATN and AR. It should be diagnosed early on clinical presentation and assistant examination, and treated with hemodialysis, surgical exploration and the adjustment of immunosuppressant with satisfactory results.

  KEY WORDS: renal transplantation; delayed graft function

  摘要:目的  探讨肾移植术后移植肾功能延迟恢复(DGF)的原因及处理措施。方法  通过对发生DGF的14例患者临床表现、血肌酐、环孢素A(CsA)血浓度、彩色多普勒超声、移植肾细针穿刺吸抽细胞学检查(FNAB)等分析,诊断移植肾静脉栓塞1例,CsA中毒性肾损害2例,急性肾小管坏死(ATN)6例,急性排斥反应(AR)5例。分别予血液透析、手术探查、调整免疫抑制剂种类或剂量等处理。结果  1例移植肾静脉栓塞患者行移植肾切除术;13例患者9-27d尿量增多,术后1个月复查肾功能良好。结论  DGF原因包括技术性并发症、CsA中毒性肾损害、ATN、排斥反应等,应结合临床表现及辅助检查,早期诊断,及早采取血液透析、手术探查、调整免疫抑制剂种类或剂量等措施,可取得良好效果。

  关键词:肾移植;移植肾功能延迟恢复

  我院自2001年6月至2005年11月,共行肾移植术85例,包括活体亲属供肾移植24例,其中14例术后出现移植肾功能延迟恢复(DGF)。根据其原因,我们采取了不同的处理措施,取得了满意的效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  本组14例,男11例,女3例,年龄23-65岁。其中尸体肾移植12例,活体亲属供肾移植2例。原发病慢性肾小球肾炎13例,多囊肾1例。术前血肌酐684-1240μmol/L。供肾热缺血时间2-20min,冷缺血时间2-18h。14例术前HLA配型良好,PRA阴性。6例术后当天尿量少于1L以后减少至无尿。5例术后第7天始尿量由约5L/d突然减少半量以上至无尿,3例术后第4天始尿量减少至无尿。移植肾彩超检查,提示肾静脉栓塞1例;移植肾肿胀、血流减少、血流阻力指数(RI)升高5例;无明显异常8例。彩超怀疑急性排斥反应(AR)而行细针穿刺吸抽细胞学检查(FNAB)证实者1例。术后第七天血肌酐366-982μmol/L。14例中诊断移植肾静脉栓塞1例, CsA中毒性肾损害2例,急性肾小管坏死(ATN)6例,AR 5例。

  1.2  治疗方法  1例移植肾静脉栓塞者术后第4天B超确诊后即行移植肾探查,肾静脉切开取血栓术,证实移植肾坏死而行移植肾切除;1个月后再行肾移植术成功。2例CsA中毒性肾损害者,CsA减量1mg/(kg·d);监测CsA血浓度,根据CsA血浓度调节剂量,肾功能恢复前规律性血透治疗。5例ATN患者首先排除同时合并AR,血透渡过无尿期,口服普乐可复(FK506)代替CsA,用量为0.1-0.2mg/(kg·d)。5例AR患者在血透基础上先应用甲基强的松龙(MP)冲击治疗,3d为一疗程,治疗剂量分别为0.5、0.25、0.25g。其中3例逆转;2例MP未能逆转者,1例静滴抗淋巴细胞球蛋白(ALG),100mg/d,连用7d,逆转AR;另1例静滴抗T细胞单克隆抗体(OKT3),5mg/d,连用3d,2.5mg/d,连用4d,逆转AR。

  2  结    果

  本组14例中最早术后9d始由无尿至尿量超过2L/d,来尿时间9-27d,平均16d。所有血透患者均未出现出血、血肿形成等并发症;2例出现急性左心衰1次,经强心、控制血压、血液滤过等处理后缓解。14例均无感染等并发症。术后1个月复查血肌酐为98-210μmol/L。6例术后获得随访1年,3例随访半年,肾功能良好。5例失去随访。

  3  讨    论

  DGF是肾移植术后早期最常见的并发症之一,常导致肾移植术后早期无尿、少尿,增加移植物的免疫原性,增加AR发生率,降低肾移植术后人、肾长期存活率\[1\]。因对供肾采用标准不同,国外报告的DGF发生率差异较大(2%-50%)\[23\]。DGF主要原因包括技术性并发症,如肾后性梗阻、肾动脉狭窄、血栓形成、肾静脉栓塞等,CsA中毒性肾损害、ATN,AR等。当患者术后早期每小时尿量不足50mL,或最初24h尿量少于1L,或1周内尿量骤然减半以上,甚至无尿,需血透治疗,应考虑DGF。此时应密切观察病情变化,进行血肌酐、彩色多普勒超声、CsA血浓度、FNAB等检查,明确诊断,迅速采取相应措施。度过无尿期后,患者肾功能多可恢复;否则可能导致肾功能丧失,甚至危及生命。随着肾移植的广泛开展,外科技术的不断提高,技术性并发症发生率逐年降低。据Chandrasoma等报告,肾移植术后肾动脉狭窄发病率为3%-16%,术后有顽固性高血压者肾动脉狭窄发病率为35%-70%\[4\]。技术性并发症原因多与外科技术失误有关,如破坏动脉内膜,静脉端侧吻合口处扭曲等;有的可继发于肾周感染,血肿压迫及机化等。大多数患者于术后数小时或数天内出现少尿或无尿,可伴有肾区胀痛不适,血压、血肌酐升高等表现。结合移植肾血管情况及手术操作情况,通过彩超、移植肾动脉造影等检查多可确诊。血管并发症性质严重,需早期诊断,紧急手术处理,尚有可能挽救移植肾。若肾缺血或栓塞时间过长,肾脏已呈暗黑色,无法恢复血流,则需行移植肾切除术。本组1例活体亲属供右肾移植患者,供肾静脉较短(约1.5cm),血管吻合张力大,扭曲成角;术后3d每天尿量约2-3L,第4天无尿。彩超示:移植肾静脉栓塞,无明显血流通过;紧急手术探查,清除静脉血栓,肝素溶液冲洗及经肾动脉注入,肾静脉仍无血液流出,肾脏肿大、黑色,行移植肾切除,恢复血透。1个月后再行左髂窝肾移植成功。CsA开辟了肾移植免疫抑制的新时代,但其肾毒性是用于肾移植最令人担心的副作用。在肾移植患者中,CsA肾毒性发生率为25%,术后即刻移植肾无功能发生率可高达52%。肾毒性的发生与CsA导致肾血管痉挛收缩、使肾血流减少、肾小球滤过率下降有关,发生机理未完全明了\[4\]。本组2例术后第2天口服新赛斯平口服液,剂量为5mg/(kg·d)。术后第4天始尿量由5L/d减至少于2L/d。患者无发热,移植肾无胀痛,彩超检查移植肾大小、形态正常, RI<0.8。术后5d天查CsA血浓度分别为340μg/L、370μg/L,CsA减量至4mg/(kg·d),分别于术后9d及11d尿量增加,肾功能逐渐恢复,术后14d复查CsA血浓度分别为189μg/L、210μg/L。CsA中毒性肾损害在CsA减量后多能迅速缓解。由于个体差异性,CsA用量应根据CsA血浓度来调整。我们认为,肾移植术后半年,CsA血浓度维持在200-250μg/L;半年以后,维持在150-200μg/L。ATN是引起尸体肾移植术后DGF的主要原因之一,其发生率可达5%-20%\[4\]。肾移植术后少尿或无尿,在考虑ATN同时还必须明确是否合并AR。一般来说,ATN与取肾、灌注、保存及术中、术后早期血压有关,FNAB可确诊。彩超检查肾脏大小、形态、回声无异常,而血流信号明显稀疏,合并AR时B超示移植肾肿胀,血流信号呈斑块状或短棒状,RI升高\[5\]。治疗手段是先通过血透度过无尿期,避免继发出血、心衰、感染等并发症。其次是口服FK506代替CsA,剂量为0.1-0.2mg/(kg·d),控制FK506血浓度在10ng/mL左右。有人停用CsA后,改用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或OKT3,也取得良好疗效。本组6例患者经上述处理,2-6次血透后,尿量增多,肾功能恢复。ATN时间的长短并不影响移植肾的长期存活率,重要的是避免并发症。AR也是引起DGF的主要原因之一,发生于60%尸体供肾及30%亲属供肾移植者\[6\];常发生于术后1周-2个月。我们观察到,尤以术后1-2周发生率高。主要诱发因素有:病毒或细菌感染、突然更换免疫抑制剂、施行手术、肾血管、静脉尿路造影等。典型临床表现为:体温突然升高,少尿,乏力,纳差,腹胀,头痛,烦躁,血压升高,移植肾胀痛、质硬等;血肌酐值较前一天上升超过30μmol/L;彩超见移植肾肿胀、肾乳头增大、皮髓质交界不清,RI>0.8;舒张期血流明显减少。FNAB见淋巴细胞浸润,肾小球基底膜破坏,侵入肾小管,动脉内皮淋巴细胞黏附。FNAB对诊断AR有安全、快速、可靠、高敏感性和特异性的优点。由于应用CsA、ATG/ALG等,AR临床表现多不典型,常仅表现为少尿、血压升高、移植肾区不适,需引起注意,以便早期诊断、早期治疗。本组5例在血透基础上,均先静脉应用MP冲击治疗,3d为一疗程。3例应用MP治疗1疗程后逆转来尿,2例未能逆转者考虑为耐激素型,分别应用ALG及OKT3(古巴产)后逆转来尿。ALG及OKT3是更为强效的免疫抑制剂,应用ALG或ATG能使85%-90% AR逆转\[7\],ALG/ATG无效时改用OKT3可收到良好效果,应用期间应注意过敏反应、急性肺水肿、感染等并发症。

  参考文献:

  \[1\]Halloran PF, Hunsicker LG, Delayed graft function: State of the art, Nov 1011, 2000. Summit Meeting. Scottsdale, Arizona, USA \[J\]. Am J Transplant, 2001, 1(1):115120.

  \[2\]Jacobs SC, Cho E, Foster C, et al. Laparoscopic donor nephrectomy: the University of Maryland 6year experience \[J\]. J Urol, 2004, 171(1):4751.

  \[3\]Ojo AO, Wolf RA, Heid P, et al. Delayed graft function: risk factors and implications for renal allograft survival \[J\]. Transplantation, 1997, 63(7):968974.

  \[4\]夏穗生. 临床移植医学 \[M\]. 杭州:浙江科学技术出版社,1999:156;266268.

  \[5\]邢晋放,王新房,杜联芳. 三维彩色多普勒超声监测移植肾的临床研究 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(11): 753.

  \[6\]夏穗生. 临床移植医学 \[M\]. 杭州:浙江科学技术出版社,1999: 138.

  \[7\]苏泽轩,于立新,黄洁夫. 现代移植学 \[M\]. 北京:人民卫生出版社,1998: 413.

  作者简介:冯振华(1975),男(汉族), 医学学士, 主治医师. 研究方向: 腔内泌尿外科及肾移植. Email:fzhdoctor@21cn.com.   

  高州市人民医院泌尿外科,广东高州  525200

  (编辑  钱春梅)


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