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中心静脉置管术用于重度颅脑损伤患者效果观察

来源:中国煤炭工业医学杂志 作者:蔡侃芝 2007-12-19

摘要: 关键词 颅脑损伤。中心静脉置管术。急救 中心静脉置管术可迅速建立可靠有效的静脉通路,是创伤急救的基本技术。我院2003年4月—2005年4月共收治脑外伤894例,对其中60例重度颅脑损伤患者实施经锁骨下静脉置中心静脉管术,取得良好效果。...


  关键词  颅脑损伤;中心静脉置管术;急救

    中心静脉置管术可迅速建立可靠有效的静脉通路,是创伤急救的基本技术。我院2003年4月—2005年4月共收治脑外伤894例,对其中60例重度颅脑损伤患者实施经锁骨下静脉置中心静脉管术,取得良好效果。现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  以格拉斯哥评分3~8分为入选标准,60例均经头部CT,神经系统检查确诊为重度颅脑损伤,其中男42例,女18例,年龄10~75岁,平均35岁;车祸伤39例,坠落伤15例,钝器伤6例;颅内血肿(硬膜外、下、脑内)55例,脑干损伤5例,并发内脏损伤、四肢骨折休克10例;手术治疗40例,保守治疗20例。

  1.2  治疗方法  患者去枕平卧,头偏向对侧,垫高肩部,以锁骨中点下方1~2cm处为穿刺点,常规消毒铺巾局麻,穿刺针与胸壁呈30°~40°角,针尖指向胸骨上窝与环状软骨连线范围,视患者胸廓厚度适当调整进针方向与角度,紧贴锁骨内下缘保持一定负压,进针或退针过程中回抽到暗红色静脉血后,即置入导丝,拔出穿刺针,用扩张管扩张后,沿导丝迅速置入导管,后拔出导丝,连接三通管和输液管及测压装置,严格无菌护理导管,体内留置导管12~15cm。

  2  结果

  2.1  穿刺成功率及部位  一次性穿刺成功55例,二次穿刺5例。左侧50例,右侧10例。

  2.2  操作时间  <3min 40例,3~(min)14例,6~10min内6例,平均4min。

  2.3  操作时机  入院1~(d)49例,4~7d 11例。

  2.4  留置时间  1~(d)10例,4d~3周50例。

  2.5  并发症  皮下血肿1例,导管堵塞3例,针眼红肿2例。

  3  讨论

  尽早快速建立通畅有效的静脉通路进行输液脱水降低颅内压,是抢救颅脑损伤患者的重要环节之一。临床上传统方法是经外周静脉建立1~2条静脉通路,因血管小,颅脑损伤患者多有躁动不安,往往出现导管脱落,输液速度不快,影响脱水药物输入,而中心静脉置管可克服上述缺陷,并可监测血流动力学,指导输液量。在颅脑损伤治疗中,经常用甘露醇等脱水利尿剂,导致血容量不足,通过测中心静脉压(CVP)可及时调整输液量,控制体液平衡,避免输液过快、过量,加重脑水肿及心力衰竭发生。本组1例车祸伤昏迷并四肢骨折休克患者,在急诊行扩容抗休克处理后,出现少尿,心率增快,血压80/60mmHg,同时呼吸促,吸出泡沫样痰液,即测CVP为18cmH2O,经强心利尿后,症状控制,CVP为8cmH2O,转入开颅手术。2例开颅手术后经大量脱水处理,血压低,少尿,心率160次/min,测CVP为2cmH2O,经加大输液、输血量后,CVP为8cmH2O。按解剖结构可经三种途径置管:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。我们选用锁骨下静脉有如下原因:①锁骨下静脉位于体表骨性标志锁骨之下,位置表浅,操作简易,基层临床医生易掌握;②锁骨区域皮肤平坦,易固定,易护理,不易污染,不影响颈部及上肢活动。昏迷躁动不安患者,头部摆动,四肢乱动,同时有二便失禁,行颈内、股静脉置管,操作难度大,同时二便污染,不利于护理。③经锁骨下静脉置入导管头端位于上腔静脉内,动态监测CVP较股静脉置管准确。锁骨下静脉置管是一种盲目、有创伤性操作,血气胸、皮下血肿、导管堵塞等是常见并发症。本组1例早期穿刺过深入锁骨下动脉,经局部压迫未见血肿,后严格控制进针深度未再发生。因此操作上应注意:①摆好体位,烦燥患者适当镇静(如静推地西泮10~20mg),垫高肩部,最好以两肩胛骨间垫沙袋,使锁骨中段提高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。②选准穿刺点:一般在锁骨下缘皮肤1cm,肥胖体型可达2cm。③把握进针方向及控制深度:穿刺针与皮肤夹角不应超过45°,过大易伤肺尖,引起气胸;深度3~4cm,过深易损伤锁骨下动脉。④置管深度:左侧<15cm,右侧<12cm,以导管头端刚好进入上腔静脉内为最佳,过深易引起心律失常。⑤术后缝线固定导管,透明防水胶布敷盖针眼皮肤,以免气管切开患者痰液污染,增加感染机会。另外操作者应熟悉该区域周围解剖关系,严格按照无菌操作进行,术后严格护理导管。

  广东省东莞市茶山医院神经外科 


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