急性三氯异氰尿酸吸入性肺水肿1例

　　关键词  三氯异氰尿酸；肺水肿，吸入性；急性中毒；急救

    三氯异氰尿酸属三聚氰酸盐类，一般化学性能稳定，属微毒或低毒类［1］，广州曾有1例三氯异氰尿酸轻度中毒报道，余未见职业中毒报道［2］，北京朝阳医院职业病与中毒医学科2006年3月21日收治1例养鱼人员因工作过程中使用三氯异氰尿酸不当而致吸入性肺水肿1例，现报告如下。

　　1  病历报告

　　，男，55岁，某鱼池养鱼人员，患者曾多次使用各种消毒剂给鱼池消毒，未加防护，从未发生中毒事故。本次为第一次使用某厂生产的消毒剂三氯异氰尿酸。患者将2kg消毒剂溶于约50L清水中，搅拌时出现流泪、流涕、咽痛及粘痰，但仍乘船坚持将其洒入鱼池，约30min后患者出现胸闷、气短、大汗、呼吸困难，被人拉上岸，立即送往就近医院抢救。当地医院予以吸氧、维生素C 2.0g、地塞米松5mg静滴，症状稍好转，即转入我院急诊科，以急性三氯异氰尿酸吸入性中毒收入院。患者主诉胸闷、气短10h，咳嗽1h。入院查体：T 36℃，P 86次/min，R 32次/min,BP 128/83mmHg，发育正常，神清，烦躁，平车推入病房，急性病容，口唇无明显发绀，咳白色泡沫痰，双肺呼吸音粗，满布湿性罗音，心率86次/min，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，手部未见皮炎，四肢肌力正常，双下肢不肿，病理反射未引出。血常规：血红蛋白182g/L、白细胞14.3×109/L、红细胞5.47×1012/L、血小板265×109/L。尿常规：色黄清，蛋白（-）。血气分析：血氧分压55mmHg、血二氧化碳分压42mmHg、血氧饱和度86%。肺部X线(CR)片示右肺上、下野及左肺中野可见大小不等淡薄斑片阴影，边缘较模糊，余肺纹理增粗，主动脉结不宽，肺动脉段平直，心脏不大，提示肺水肿。心电图未见明显异常。生化全项回报：A/G 1∶1、丙氨酸氨基转移酶52IU/L、r-谷氨酸转肽酶127IU/L、血钾2.5mmol/L。入院后根据患者病例特点，诊断为急性三氯异氰酸吸入性肺水肿，予以I级护理，清洗皮肤，持续监测生命体征，严格控制出入量，无创呼吸机通气，呼吸机吸氧，足量、短期肾上腺糖皮质激素治疗，同时给予止咳、平喘、祛痰、保肝、抗感染等对症治疗，4d后患者无咳嗽，胸闷、气短明显好转，肺部湿罗音消失，3月27日X线胸片回报：两肺纹理增粗，右上肺可见条状模糊影，右侧叶间隙胸膜增厚，余肺内未见异常，印象：有机氯中毒吸收期，较前好转。血常规：血红蛋白160g/L、白细胞6.34×109/L、红细胞4.90×1012/L、血小板257×109/L。血气分析：血氧分压72mmHg、 血二氧化碳分压40mmHg、血氧饱和度95%，病情明显好转，改为Ⅱ级护理，持续低流量吸氧，12d后患者基本康复出院。

　　2  讨论

　　2．1  中毒原因  三氯异氰尿酸是国际上所推广的高效、低毒、广泛的消毒剂，应用于游泳池消毒、饮用水消毒、饮食卫生、水产养殖、医疗防疫等众多行业。曾有三氯异氰尿酸引燃后吸入大量粉剂而造成26例中毒，其中2例死亡的报道［3］。消毒剂三氯异氰尿酸其有机氯含量（87%~90%），相对稳定，但是溶于水后不稳定［1］。由于氯有强烈的刺激气体，易溶于水，主要作用于气管、支气管、细支气管，也可作用于肺泡。低浓度仅侵犯眼和上呼吸道；高浓度或接触时间长，产生的氯化氢和次氯酸，可引起支气管痉挛，也可以引起呼吸道粘膜炎性水肿、充血、坏死，重者可致呼吸道深部病变，甚至形成肺水肿。吸入高浓度氯气可引起电击样死亡［4］。本例由于患者未加防护，重要的原因是未按照产品说明进行稀释（正确方法应为每275g溶于100kg清水中，而该患者所用浓度高于规定浓度10倍）。该患者发病与吸入挥发的氯有关，提示今后使用该类消毒剂的工农业生产人员应加强防护，并按照说明规范操作，防止同类事故发生。

　　2.2  关于诊治  治疗的关键在于纠正缺氧，纠正酸中毒，并及早、足量、短期使用肾上腺糖皮质激素以减少肺部渗出，同时给予止咳、平喘、祛痰、保肝、抗感染等对症治疗。本次三氯异氰尿酸中毒为我科首次收治，根据①患者有明确接触史，无其他原发病。②有流泪、流涕、咽痛等刺激症状，胸闷、气短、咳嗽、咳白色泡沫痰、呼吸加速等呼吸道症状，双肺闻及湿罗音等体征。③肺部X线(CR)片示右肺上、下野及左肺中野可见大小不等淡薄斑片阴影，边缘较模糊，余肺纹理增粗，主动脉结不宽，肺动脉段平直，心脏不大，提示有机氯吸入性肺水肿。即诊断为：急性三氯异氰尿酸吸入性肺水肿。其病理生理为肺间质及肺泡腔液体过多积聚所造成的征象，故急性化学肺水肿的诊断成立［5］。由于诊断明确，采用我科救治化学性肺水肿患者的治疗方案，患者很快康复出院，从而证明治疗方案正确可靠。

　　3  参考文献
 
　　［1］  任引津.实用急性中毒全书［M］.北京：人民卫生出版社，2003：337，424
 
　　［2］  黄斌英，王丽娟.一例三氯异氰尿酸中毒的护理体会［J］.中国职业医学，2002，29（2）：43
 
　　［3］  陈事常.急性三氯异氰尿酸中毒26例分析［J］.刑事技术，2001，5（1）：63-64
 
　　［4］  金泰廙.职业卫生与职业医学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2005：185
 
　　［5］  何凤生.中华职业医学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：40

　　063000  河北省唐山市，唐山钢铁集团公司医院职防所  现在首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科进修

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