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骨膜修复促进骨折愈合的临床应用

来源:中国煤炭工业医学杂志 作者:蔡建国 吴青 赵玉霞 2007-4-26
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摘要: 关键词 骨折。骨膜。修复 骨折愈合是一种特殊类型的创伤愈合反应,能通过骨再生恢复骨的完整性。虽然大多数骨折能够顺利愈合,但传统的治疗方法,不仅骨折愈合速度较慢,而且仍有5%~10%的骨折发生延迟愈合或不愈合。...


  关键词  骨折;骨膜;修复

    骨折愈合是一种特殊类型的创伤愈合反应,能通过骨再生恢复骨的完整性。虽然大多数骨折能够顺利愈合,但传统的治疗方法,不仅骨折愈合速度较慢,而且仍有5%~10%的骨折发生延迟愈合或不愈合。促进骨折愈合,减少骨折延迟愈合或不愈合发生率,成为骨科界共同努力的方向。1998年12月—2000年11月我科对59例骨折患者骨折复位手术的同时,对其损伤的骨膜给予修复,经过9~14个月的随访,取得了良好的疗效。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组59例,男42例,女17例,年龄21~62岁,平均39岁。开放性骨折43例,按Gustilo分型:1型7例,2型23例,3型13例(其中伴骨缺损4例,伴血管神经损伤6例);闭合性骨折16例,其中新鲜骨折11例,陈旧性骨折5例。按骨折部位:股骨19例,胫骨18例,肱骨13例,尺桡骨6例,锁骨3例。

  1.2  手术方法  在臂丛、硬膜外或全麻下进行手术。开放性骨折急症手术清创;闭合性骨折入院后1~5d内进行手术,采用常规方法进行骨折复位,恢复骨质的连续性及其完整性,并给予相应牢固的内固定,有神经血管损伤者,给予修复,然后修复骨折断端处的骨膜,具体修复方法:①骨折断端处骨膜无明显缺损,可直接缝合者,应用5-0无创伤缝线进行间断缝合,针距0.3~0.8cm。②骨膜有缺损,但缺损范围不大于骨折处横截面的面积,则采用邻近局部骨膜瓣转移覆盖骨折处,供区切取相应大小的肌膜补片并保留蒂部进行修补,具体方法是在距骨折断端3~5cm处采取类似于随意皮瓣转移的技术切取带有相应蒂部骨膜瓣,所设计骨膜瓣长度不大于骨折处横径的3倍,宽度不大于骨折处周径的2/3,切取的骨膜瓣可逆行亦可顺行旋转60°~150°,覆盖骨折处,修复缺损的骨膜,再切取邻近部位的带蒂肌膜补片修补供区的骨膜缺损。在进行骨膜瓣切取时,应在显微镜观察下进行,以防切断或损伤骨膜中的干性血管。③骨膜缺损较大,邻近骨膜转移无法修复,或伴有较大骨缺损者,则自髂翼处切取适当大小的带旋髂浅(深)血管的髂骨骨膜,或连同相应大小的髂骨块,将骨膜血管与相应血管进行吻合,修复骨缺损及骨膜缺损。对骨质和骨膜碎裂严重者也可以将较完整的临近骨膜转移,着重包绕修复碎骨片所在部位。

  1.3  术后处理  对行血管吻合的游离骨膜移植者,术后常规采用抗痉挛、抗血栓、抗感染药物进行治疗。其余与一般骨折内固定术后的处理方法无区别。

  2  结果

  59例随访9~44个月,平均19.6个月,2例因并发糖尿病切口严重感染采取截肢,2例因并发慢性骨髓炎致骨折不愈,1例因术后0.5年再次外伤致再骨折而再次手术。其余54例均临床愈合。不同手术方式其愈合情况见表1,表2。术后4、8、12、16及20周行X线检查,手术后4周修复处骨膜反应加大,20周时大部分患者已达临床愈合。其中31例行DSA血管数字减影,所有病例均行ECT同位素骨扫描,血管造影显示骨折处血供早期主要来自骨膜,ECT显示局部有核素浓集。

  表1  59例骨折部位及骨折类型(略)

  表2  59例手术及治疗效果(略)

  3  讨论

  3.1  局部血液供应是影响骨折愈合的主要因素  影响骨折愈合的因素有全身因素和局部因素,其中局部因素,特别是局部的血液供应是影响骨折愈合最根本的因素。一切影响血液供应的因素,都会直接影响骨折愈合过程。骨折时造成经骨外膜进入骨内营养血管及哈佛管断裂,断端血运不良,不但影响骨折端修复组织的生长,而且造成断端骨坏死,直接影响骨的愈合过程。只有有血运的活骨才有可能产生骨痂,而无血供的死骨只能通过爬行替代过程来完成骨愈合。损伤严重的骨折,周围软组织的损伤也重,骨折多有移位、粉碎或开放,骨膜的撕裂损伤较重,对骨折端血运影响较大,加重了骨折断端的坏死程度,使骨断端和周围软组织新生血管形成减慢,侵入血肿形成机化的时间延长,由骨外膜产生的成骨细胞数量及其增殖能力减弱,膜内骨化和软骨内骨化过程均可受到影响,使骨折愈合过程减慢。外骨痂的形成取决于骨膜的成活性与完整性,骨膜的广泛撕裂或较大的缺损会造成骨膜坏死,加重骨断端缺血坏死,影响骨愈合。骨折后通过直接缝合、局部骨膜瓣转移或吻合血管的带血管蒂骨骨膜移植等方法修复骨折处骨膜,恢复其完整性,重新建立其受损的血供,使骨折断端的骨坏死降低到最低程度,从而促进骨折的愈合。

  3.2  骨膜对成骨有很大的作用  18世纪,Humter首先提出骨膜是产生新生骨的主要部位,1857年Lewis Olier强调骨膜是骨的母体组织。从组织学角度,骨外膜(骨膜)可分为二层。外层即纤维层,其中的夏贝纤维束(Sharperys fiber)内有营养血管穿行进入骨质,为骨质外1/3的主要血供来源。且骨折后此部分血供所占的比例更大一些。骨层即成骨层,与骨质紧密相连,其内含有大量的多功能扁平梭形细胞,骨折后变为典型的成骨细胞,参与新骨的形成。骨膜中具有无需诱导、可自行成骨的成骨前体细胞(DOPC),它有极大的骨生成作用,另外骨膜中还含有对骨形态生成蛋白(BMP)高度敏感的可诱导的成骨前体细胞(IOPC),能增强其诱导成骨作用。包绕在骨折断端周围的外骨痂主要来自于骨外膜的膜内骨化及部分软骨内骨化,这些外骨痂在骨折初期虽为交织骨,强度不够,但却提供了较高的惯矩,以代偿骨的完整性不足,是骨折部位得以稳定的主要因素。由此可见骨折部位骨膜的较大缺损或缺血坏死,使外骨痂的生成减少,从而影响骨折的愈合过程。通过直接缝合、局部骨膜瓣转移或吻合血管的带血管蒂骼骨骨膜移植等方法修复骨折处骨膜,恢复其完整性及成活能力,无疑会促进骨折的愈合。修复受损的骨膜,恢复其成活能力及完整性不仅对外骨痂的生成,保护骨折的稳定性有利,而且可以把外骨痂包裹起来,从而阻止了骨痂的过度增殖和向周围组织内的扩散,也可以阻挡周围的结缔组织长入骨折断端。同时完整的骨膜囊也使骨折后骨折断端处所产生的一些促进愈合的因子,如骨形态生成蛋白(BMP)、骨生长因子(SGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、生长转移因子(TGFP)等,在骨折断端的浓度得以聚集,从而促进骨折的愈合。另外修复后完整的骨膜可以提高骨的抗感染能力,减轻骨折断端处炎症反应,亦是促进骨折愈合的有利因素。

  255120  山东省淄博市,淄博矿业集团中心医院骨科 

 


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