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可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤126例

来源:中国煤炭工业医学杂志 作者:杨瑞民 李奋保 刘爱光 2007-4-26
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摘要: 关键词 颅内动脉瘤。血管内栓塞。电解可脱性弹簧圈 颅内动脉瘤(AN)是二大卒中性脑血管疾病之一,传统的治疗方法是开颅手术直接夹闭动脉瘤,但因再出血及血管痉挛等原因使手术具有较大的风险。颅内动脉瘤血管内治疗术操作简单,创伤小,安全可靠,适应范围广,可达到近似手术夹闭的效果[1],正逐渐被临床医生接受。...


  关键词  颅内动脉瘤;血管内栓塞;电解可脱性弹簧圈

    颅内动脉瘤(AN)是二大卒中性脑血管疾病之一,传统的治疗方法是开颅手术直接夹闭动脉瘤,但因再出血及血管痉挛等原因使手术具有较大的风险。颅内动脉瘤血管内治疗术操作简单,创伤小,安全可靠,适应范围广,可达到近似手术夹闭的效果[1],正逐渐被临床医生接受。我院于2002年6月—2004年6月联合运用多种栓塞技术行电解可脱性弹簧圈(GDC)栓塞治疗颅内动脉瘤126例,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组患者男59例,女67例;年龄21~76岁,平均42.3岁。118例为破裂动脉瘤,均表现为自发性蛛网膜下腔出血。余8例未破裂动脉瘤中6例表现为动眼神经麻痹,2例表现为反复头晕、头痛。患者入院后按Hunt-Hess分级[2]:Ⅰ级38例,Ⅱ级54例,Ⅲ级23例,Ⅳ级11例。

  1.2  影像学检查  本组118例破裂动脉瘤患者行急诊CT扫描确诊为蛛网膜下腔出血,余8例经核磁共振血管造影(MRA)检查明确诊断。126例患者经数字减影全脑血管造影(DSA)检查共发现130个动脉瘤(其中4例有2个动脉瘤)。前交通动脉瘤42个,后交通动脉瘤53个,颈内动脉瘤6个,大脑中动脉瘤10个,大脑后动脉瘤8个,大脑前动脉瘤6个,小脑后下动脉瘤2个;基底动脉瘤3个。动脉瘤最小2.1mm×2.4mm,最大14.0mm×15.0mm,体/颈比为1.0~3.4。

  1.3  治疗方法  ①在全身肝素化抗凝下,经股动脉插管行全脑血管造影,了解脑血管循环情况,清楚显示动脉瘤的瘤颈和瘤体并进行测量;②根据动脉瘤的部位经股动脉血管鞘放置6F导引导管至颈内或椎动脉内,用Tracker-10微导管,配合Seeker 10或Dasher 10微导丝,沿导引导管将微导管的头端放入动脉瘤内;③按照测量结果,选择直径与动脉瘤体相当大小的GDC,沿微导管徐徐放入动脉瘤内,并经导引导管造影确认GDC完全在动脉瘤内;④连接电源发生器,阳极与GDC输送导丝尾端相接,阴极与插在腹股沟区皮下组织的7号针头相接,启动电源,开始解脱;⑤当电源发生器显示已解脱,透视确认后,抽出输送导丝,记录解脱时间;⑥根据残留动脉瘤腔的大小选择GDC,如上法继续栓塞,直至导引导管造影显示动脉瘤完全消失,撤出微导管;⑦再次经导引导管造影,并与栓塞前造影相比较无异常后,拔出导引导管,不中和肝素,6h以后拔除股动脉的血管鞘,压迫止血,加压包扎。术后常规低分子肝素皮下注射抗凝3d ,3个月内口服肠溶阿司匹林75mg/d,术后脑血管痉挛者采用扩容、升压、血液稀释的"3H"疗法,并定期作腰穿,置换放出血性脑脊液。

  2  结果

  2.1  疗效  本组患者12例宽颈动脉瘤应用3D-GDC,2例椎基底动脉瘤及3例颈内动脉瘤应用瘤颈重塑形技术,3例颈内动脉宽颈及2例大脑中动脉梭形动脉瘤应用支架技术,1例基底动脉远端动脉瘤,行双微导管技术。全部患者均一次性栓塞治疗成功,技术成功率为100%。栓塞后即刻行脑血管造影显示动脉瘤腔填塞满意,栓塞达100%者103例,占81.7%;栓塞达95% 21例,占16.7%;栓塞90% 2例,占1.6%。本组中126例动脉瘤栓塞术后均无再出血。

  2.2  并发症  术中出血2例,均为动脉瘤破裂出血,其中前交通及后交通动脉瘤各1例,经继续填塞弹簧圈治愈;术中载瘤动脉痉挛2例,经导引导管推注罂粟碱30mg后解除;1例前交通动脉瘤患者,动脉瘤栓塞后出现大脑中动脉M2段栓塞,将微导管置于闭塞处,于25min内推注25万U尿激酶后溶通;3例动脉瘤栓塞术后并发脑积水,行脑室-腹腔分流术;1例后交通动脉瘤栓塞时有多发脑血管痉挛,术后5d复查脑CT为多发脑梗死,术后8d死亡。

  2.3  随访  本组有12例在栓塞后6~18个月进行造影随访,占9.5%,栓塞动脉瘤均未见复发征象。

  3  讨论

  GDC 1991年由意大利的Guglielmi[3,4]研究成功并应用于临床,被认为是一个革命性进展,目前GDC已被认为是除高危患者以外直接手术的有效替代方法。

  3.1  GDC栓塞治疗的作用机制  经血管内栓塞治疗动脉瘤的设计是闭塞或孤立动脉瘤腔,使其不与正常血流相通,杜绝动脉瘤破裂出血的危险。GDC诱发血栓的机制是:①弹簧圈充满血管或动脉瘤,使之发生机械性闭塞。②弹簧圈机械干扰使局部血流缓慢、漩流,血小板离开轴流进入边流增加了与内膜接触的机会,利于粘附在内膜上,血流缓慢也使凝血酶或凝血因子在局部达到凝血过程所必须的浓度。③血栓机制。由于血液中的有形成分包括红、白细胞、血小板和纤维蛋白原带负电荷,在正常情况下血管壁内膜也是负电荷,同种电荷相斥所以不会发生血栓形成。将直流电正极与输送导丝相连,由于弹簧圈带正电荷,将与带负电荷的血流成分相吸引,所以红、白细胞、血小板和纤维蛋白原附着于弹簧圈上。在4~12min内血栓形成。

  3.2  GDC栓塞颅内动脉瘤的适应证[5,6]  ①开颅可处理的囊状动脉瘤;②颅内巨大动脉瘤;③梭形或基底较宽、缺乏清晰可辨的瘤颈者;④手术夹闭失败或手术难以达到的部位;⑤全身情况不允许(如Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级)或患者拒绝开颅手术者;⑥多次蛛网膜下腔出血,瘤周粘连明显,开颅手术风险较大者。

  3.3  造影及栓塞时机  关于造影时间现有二种观点:一种观点认为是应尽早行脑血管造影,以便及时处理动脉瘤,防止动脉瘤再次破裂出血;而另一种观点认为脑血管造影可能会引起或加重脑血管痉挛,因此主张在蛛网膜下腔出血3周后再行脑血管造影。本组病例均在入院后持续静脉滴注尼莫地平,预防或缓解脑血管痉挛,及时进行DSA检查,未发生不良反应,也比较安全,且可及时处理动脉瘤,防止动脉瘤再次破裂出血造成严重后果,因此,我们主张应尽早做脑血管造影检查,此观点与国外学者一致[7]。

  3.4  弹簧圈栓塞动脉瘤技术  血管内弹簧圈栓塞AN的目的是使AN腔完全消失,但有许多因素影响其栓塞率,其中最多的为动脉瘤颈及瘤颈与瘤底宽度的比值,GDC单独使用报道显示对于AN颈>4mm、形态不良的AN,效果欠佳。其原因是由于对于宽颈或形态不良的AN,弹簧圈易于被压缩于动脉瘤体或瘤顶内,导致动脉瘤残存或治疗不彻底,或由于栓塞AN的弹簧圈部分凸入载瘤动脉,造成其狭窄或闭塞,引起严重并发症。随着显微机械装置的使用,产生了3D-GDC,且多技术的联合应用对于复杂AN的栓塞率明显提高。目前常用的操作技术有:

  3.4.1  篮筐技术  在放置第一,二个弹簧圈时,使其沿AN边缘盘旋形成一个包含整个AN的篮筐,后续弹簧圈填于筐内,达到致密栓塞。对于宽颈AN,普通弹簧圈常不能致密或突入载瘤动脉,Cloft等[8]和Malek等[9]报道用三维GDC能够三维成篮,避免了释放过程中的不稳定,Turk等[10]证实Tri Span弹簧圈结合GDC可以安全有效的治疗宽颈AN而防止其突入载瘤动脉。本组12例宽颈动脉瘤应用3D-GDC,动脉瘤达到致密栓塞,其中1例大脑中动脉瘤栓塞时3D-GDC有一个袢突入载瘤动脉,但载瘤动脉通畅。所以3D-GDC的应用在篮筐技术中将发挥巨大作用。

  3.4.2  瘤颈重塑形技术  对于形态不良或宽颈AN,外科手术夹闭或单纯GDC栓塞,效果均不十分满意,易导致瘤颈残留或形成过度栓塞。Moret等[11]于1997年提出的再塑形技术使许多治疗困难或无法常规应用GDC栓塞的患者获得良好的疗效[12]。方法为经双侧股动脉插管,将一球囊导管放置于载瘤动脉内,球囊面对瘤颈,放置弹簧圈的导管头端置于动脉瘤内,先将瘤颈处的球囊用对比剂充盈挡住瘤颈,然后经微导管在AN内放置弹簧圈,电解脱后,再如此法放置第二个弹簧圈,如此反复栓塞。此方法有赖于载瘤动脉的直径,对于载瘤动脉狭窄的AN无法使用。本组2例椎基底动脉瘤及3例颈内动脉瘤应用瘤颈重塑形技术,瘤体达到致密栓塞,未有弹簧圈脱入载瘤动脉的情况发生。

  3.4.3  支架技术  支架置入联合GDC治疗AN,随着血管内支架技术的发展,其在颅内AN治疗中的潜在价值已很明显。置入支架可通过转移AN血流和形成新的内膜层防止或减少弹簧圈收缩[13],还可提高GDC的填塞密度,促进瘤内血栓形成[14]。

  3.4.4  双微导管或连环技术[15]  常用于宽颈AN栓塞,使用2根微导管,经1根向动脉瘤内推送1个弹簧圈,先不解脱,经另1根推送另1个弹簧圈,2个弹簧圈相互缠绕使支撑更加稳定,此时解脱第一个弹簧圈,再放入第三个弹簧圈,然后解脱第二个弹簧圈,如此反复进行栓塞。本组1例基底动脉远端动脉瘤,行双微导管技术达90%栓塞,随访2年无蛛网膜下腔出血发生,由于经济原因未复查造影。我们认为,对于支架技术、瘤颈重塑形技术应用难度大的动脉瘤,可以考虑应用双微导管技术。

  3.4.5  蚕食技术[16]  对于不规则的宽颈和长形动脉瘤,第一个弹簧圈应选其直径相当于动脉瘤的横径,当瘤顶填塞紧密后,利用弹簧圈的最后几个袢突向瘤颈再形成篮筐,随后再紧密填塞,如此直到瘤颈。

  3.5  并发症及其防治

  3.5.1  栓塞术中动脉瘤破裂  动脉瘤栓塞过程中可发生出血,发生率为2.0%~3.2%,主要与导管、导丝和弹簧圈的操作及过度填塞等有关[17]。术中动脉瘤破裂,应保持镇静,使抢救工作有条不紊地进行。本组患者术中出血2例,经继续填塞弹簧圈治愈,未造成严重并发症。

  3.5.2  术中脑血栓形成及意外栓塞  可表现为对侧肢体无力、偏瘫失语甚至昏迷,脑血管造影可见脑动脉栓塞,出现血栓后,需谨慎溶栓。Cronqvist和Nakahara[18]认为动脉瘤栓塞过程中血栓形成后应溶栓,但溶栓易致动脉瘤破裂[19]。血栓形成重在预防,足量抗凝和同轴导管、导丝之间的加压液体滴注是一非常重要的环节。当栓塞导管所经过的路径血管有明显痉挛时,应首先处理痉挛,这既有治疗作用,又有利于插管操作和预防血栓形成。本组1例动脉瘤栓塞后出现大脑中动脉M2段栓塞,将微导管置于闭塞处于25min推注25万U尿激酶后溶通,未发生动脉瘤破裂出血情况。

  3.5.3  脑血管痉挛  为症状性脑血管痉挛,发生率可达23%,在SAH急性期手术中更易发生[20]。若发生脑血管痉挛,导管内注射罂粟碱或尼莫地平后常可立即缓解。术中操作轻柔,术前给患者尼莫地平化是预防脑血管痉挛的重要手段。本组患者一般术前常规静滴尼莫地平注射液,除1例后交通动脉瘤栓塞时有多发脑血管痉挛,术后5d复查头颅CT为多发脑梗死,术后8d死亡, 考虑系脑血管痉挛所致,其他未发生严重并发症。

  3.5.4  弹簧圈末端逸出[21]  主要是最后一个弹簧圈选择不当,瘤内已致密填塞,弹簧圈无法进入动脉瘤所致。GDC脱入载瘤动脉是一危险并发症,多在最后1个GDC熔断后发生,位于瘤颈处的已盘成团状的GDC呈弧形脱入[22]。当动脉瘤接近致密填塞时选用直径小、长度短的弹簧圈,常可避免此种并发症。

  3.5.5  术后动脉瘤复发及再出血[23,24]  再出血通常与动脉瘤复发有关,动脉瘤复发主要原因有:①弹簧圈填塞不致密;②瘤内有血栓,术后部分弹簧圈逐渐移至血栓内;③血流冲击,尤其基底动脉末端动脉瘤及大脑中动脉分叉部动脉瘤,弹簧圈极易因血流冲击而向瘤内移位。④钨制弹簧圈栓塞动脉瘤,术后随访发现,有被重吸收的情况,并致动脉瘤复发,目前已很少使用[25]。因此术中应尽量致密填塞,对于宽颈动脉瘤可采用辅助支架技术或瘤颈重塑形技术。术后随访非常重要,如动脉瘤残腔增大,应再次栓塞。本组有12例在栓塞后6~18个月进行造影随访,占9.5%,未发现动脉瘤复发征象。由于患者经济原因,可能导致弹簧圈填塞不致密,也未能及时随访,我们考虑,未随访患者中可能有动脉瘤复发病例存在。

  3.6  脑积水  脑积水是SAH后一种较常见并发症。Vanninen[26]报道血管内栓塞治疗后有5.8%的病例因脑积水需要行脑室-腹腔分流术。本组有3例并发脑积水行脑室-腹腔分流术,占2.4%。我们认为,尽早行动脉瘤栓塞术及尽早行脑脊液置换可减少脑积水的发生率。血管内栓塞治疗技术日益成熟,可以在急性期实施,不会因AN壁压改变导致再次破裂出血,可达到立即止血及闭塞目的,且可同时处理颅内多发无法一次开颅处理的AN,其优点是创伤小、相对安全,且只在血管内操作,不扰乱周围结构。我们认为,根据不同的患者情况采用不同的栓塞方法,必要时联合运用多种栓塞技术,可以在一定程度上提高栓塞程度,减少复发和再出血。

  4  参考文献
 
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