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重型弥漫性轴索损伤持续颅内压监测的临床意义

来源:中国煤炭工业医学杂志 作者:张克利 王连友 2006-12-20
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摘要: 关键词 弥漫性轴索损伤。预后摘要 目的 观察重型弥漫性轴索损伤颅内压的变化,探讨持续动态颅内压监测在重型弥漫性轴索损伤治疗中的临床应用价值。方法 选择78例重型弥漫性轴索损伤患者(GCS8分),随机分为二组,颅内压监测组(ICP组)入院后即行侧脑室内穿刺置管颅内压监测,根据颅内压的变化随时调整治疗方案,对照组......


  关键词 弥漫性轴索损伤;颅内压;预后

  摘要 目的 观察重型弥漫性轴索损伤颅内压的变化,探讨持续动态颅内压监测在重型弥漫性轴索损伤治疗中的临床应用价值。方法 选择78例重型弥漫性轴索损伤患者(GCS<8分),随机分为二组,颅内压监测组(ICP组)入院后即行侧脑室内穿刺置管颅内压监测,根据颅内压的变化随时调整治疗方案,对照组入院后不做颅内压监测,根据患者的意识和生命体征变化,进行常规治疗。结果 ICP组在脱水剂应用时间、剂量及并发症方面均低于对照组,二组差异有统计学意义(P<0.01);ICP组预后优于对照组(P<0.01)。结论 重型弥漫性轴索损伤患者早期行持续颅内压监测对尽早发现病情变化,及时采取有效治疗措施,降低并发症、病死率及病残率,改善预后有重要意义。

  CLINICAL SIGNIFICANCE OF SUCCESSIVE INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING OF SEVERE DIFFUSE AXONAL INJURY                                    
  Zhang Keli,Wang Lianyou. Department of neurosurgery, Baodi hospital, Tianjin 301800,China

  Key words  diffuse axonal injury;intracranial pressure;prognosis

  Abstract Objective To discuss the clinically applicative value of successive intracranial pressure(ICP) monitoring by observing variety of intracranial pressure of severe diffuse axonal injury(DAI). Methods 78 patients with severe DAI were divided into ICP group and control group at random.Patients in ICP group were given successive ICP monitoring via early intubation into the ventricle, and their therapeutic schemes were adjusted on the basis of ICP fluctuation; as for therapy in control group, not including ICP monitoring, patients were administered according to clinical observation on the conditions of consciousness and vital signs. Results The therapeutic effect in ICP group,with lower dosage of dehydrant and shorter administering period and lower complication ,was better than that in control group, and prognosis of ICP group was better than that of control group. There was significant difference between them (P<0.01). Conclusion  The present study shows that early successive ICP monitoring is beneficial to reduce complication and mortality, it may also improve prognosis of severe DAI.

  弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)占重型颅脑损伤的20%,临床诊断与治疗困难,患者多预后不良。我院2000年1月—2005年1月共收治78例重型弥漫性轴索损伤患者,其中部分患者入院后行持续颅内压(ICP)监测,获得一定疗效,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料                                    

  78例重型弥漫性轴索损伤患者,均于伤后24h内入院,入院时GCS评分为3~8分,并排除其他系统严重复合伤。头部CT检查显示,无明显异常8例,余70例主要表现为点灶状出血。70例中16例于大脑半球白质区及胼胝体区有点灶状出血,54例脑干上端、内囊区、脑深部白质区及小脑呈现点灶状出血,但无明显占位效应,18例伴有蛛网膜下腔出血及脑室内出血,13例伴弥漫性脑肿胀,9例为迟发性颅内血肿、出血量>30ml,中线明显移位。致伤原因分别为交通伤64例、坠落伤10例和打击伤4例。

  1.2 分组                                    

  78例患者随机分为二组:①颅内压监测组(ICP组) 38例,男22例,女16例;年龄10~60岁,平均33.6岁;GCS评分平均6.2分。 ②对照组40例,男25例,女15例;年龄10~60岁,平均34.5岁;GCS评分平均6.3分。二组患者年龄、性别、入院时间、损伤严重程度、损伤类型及治疗方法等,经比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

  1.3 监测及治疗方法

  1.3.1 ICP组                                   

  采用美国Patex-ohmeda型颅内压监测仪,患者于入院后2h内行床边经额钻孔,将内径为1mm的硅胶管置入侧脑室内,硅胶管外端用三通开关连接液压传感器和脑室外引流装置,进行连续颅内压监测。根据颅内压变化调节脑脊液引流量和脱水药物的应用时间及剂量。在监测过程中若颅内压上升,则提示颅内血肿增大或出现较为严重的脑水肿,及时施行CT扫描并予以对症处理。监测时间为5~7d,平均6.2d。

  1.3.2  对照组                                    

  常规监测生命体征及意识、瞳孔变化,根据临床经验判断颅内压变化并进行相应处理;同时根据病情变化每2~3d复查CT 1次。

  二组患者均给予静脉快速输入甘露醇脱水,根据颅内压变化调整剂量,并同时进行止血、防治上消化道出血和预防感染等治疗,同时监测生命体征、意识变化以及血、尿常规和生化指标。根据需要随时调整治疗方案,1~2d检查血电解质和肾功能。

  1.4 疗效评价标准                                    

  采用GOS预后评估标准于伤后3个月对二组患者预后进行评估,级别包括良好、轻残、重残、植物状态生存、死亡。

  1.5 统计学方法                                    

  计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料以百分率表示,行χ2检验。所有数据均经SPSS 10.0软件处理。

  2 结果

  2.1 脱水药物应用时间及剂量的比较                                    
  二组患者在治疗第十四天时,甘露醇用药时间及剂量比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1  二组患者甘露醇应用时间及剂量比较(略)注:二组比较*P<0.01

  2.2 并发症发生率                                    

  二组患者在治疗第十四天时肺部感染及应激性溃疡并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);而急性肾功能损害及电解质紊乱的发生率ICP组低于对照组,二组差异有统计学意义(P<0.01),见表2。表2 二组并发症发生率比较(略)注:二组比较*P<0.01

  2.3  预后评估                                    

  伤后3个月时,二组患者比较,ICP组优于对照组,见表3。
表3 二组疗效比较(略)注:二组比较*P<0.01

  3  讨论

  弥漫性轴索损伤是在特殊的生物力学机制的作用下,脑内发生以神经轴索肿胀、断裂、轴索球形成为特征的一系列病理生理变化,临床以意识障碍为特点的综合征[1]。临床上通过观察患者头痛,恶心、呕吐,视乳头水肿等症状、体征以判断颅内压增高常较困难,故对弥漫性轴索损伤患者进行颅内压监测是十分必要的。目前, 颅内压监测多为有创性技术,因而对GCS评分>8分、头部CT或MRI检查无明显异常的弥漫性轴索损伤患者可以不行颅内压监测[2]。而具有以下表现者应被视为施行颅内压监测的适应证:①GCS评分<8分的重型弥漫性轴索损伤患者;②对头部CT或MRI扫描显示大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑室、脑干或小脑等部位有出血灶的患者;③伴有蛛网膜下腔出血及脑室内出血或伴有弥漫性脑肿胀患者。

  我们对重型弥漫性轴索损伤患者连续测颅内压5~7d,因为7d之内病情变化较多,可以根据颅内压变化发现颅内压增高,早期采取相应治疗措施,及时调整治疗方案,避免颅内压增高引起的继发性脑损害[3]。本研究ICP组38例患者入院时即行脑室穿刺监测颅内压,对于颅内压>20mmHg者均采取引流脑脊液降低颅内压治疗,尤其对伴有蛛网膜下腔出血及脑室内出血或伴有弥漫性脑肿胀的患者,首先进行脑脊液引流,及时降低颅内压;当颅内压>25mmHg时则采取脑脊液引流和脱水药物联合治疗;对颅内压持续增高且上述颅内压控制效果欠佳者,应及时复查头部CT,颅内压监测组有4例患者颅内压持续增高,头部CT检查显示颅内迟发性血肿,施行开颅手术治疗,有颅内压监测,因此在未发生脑疝之前清除血肿减压效果良好;而非监测组有5例在昏迷程度加深、瞳孔散大时复查头部CT发现颅内迟发性血肿,予以开颅手术治疗,结果2例死亡,2例植物状态生存,1例重残。

  颅内压监测还可以通过引流脑脊液调节颅内压,减少脱水药物的剂量,避免过量及其所致的并发症。以往,神经外科应用脱水药物一般按常规或凭经验给药,剂量和时间难以掌握,经常出现因惧怕颅内压增高而过度应用脱水药物而导致肾功能损害、电解质紊乱等一系列并发症。文献报道[4]甘露醇对肾功能的损害可高达20%。本次工作中对照组甘露醇用量几乎是ICP组的2倍,且对照组患者肾功能损害及电解质紊乱发生率亦明显高于ICP组。

  对重型弥漫性轴索损伤伴有蛛网膜下腔出血及脑室内出血患者持续颅内压监测可间断或连续进行脑室外引流,降低脑室内压力,使水肿区压力高的水肿液移向压力低的脑室内,从而被排除,缓解组织水肿,同时还能排除组织间和脑脊液中的不饱和脂肪酸、乳酸、自由基、红细胞等有害物质,起到廓清脑水肿的作用,减轻伤后的继发性脑损害,降低创伤后脑水肿的程度和脑积水的发生[5]。

  通过颅内压监测我们发现,颅内压控制在20mmHg以下的患者,一般预后较好,GOS分级良好率明显提高;颅内压≥25mmHg时重残率增加;颅内压≥40mmHg时重残率及病死率均明显增高;颅内压≥45 mmHg时接近脑死亡,此类患者病死率高达100%[6]。侧脑室颅内压监测的优点为:压力准确性高, 其值被视为“金标准”[7];安装技术简单且引流易保持通畅;可行脑脊液引流减压及取脑脊液化验。缺点:容易发生颅内感染、穿刺失败、引流管阻塞、并发颅内血肿等可能[8]。ICP组有2例发生颅内感染,均经脑室给药治愈,本组无一例因穿刺伤而造成颅内出血者。故对患者行脑室持续颅内压安全性较高[9]。

  总之,对于重型DAI损伤患者持续动态ICP监护,在病情分析、药物选用、降低并发症、提高疗效及判断预后等方面有重要意义,具有很高的临床价值。

  参考文献

  [1]贺晓生,章翔,易声禹.弥漫性轴索损伤[J].中华神经外科杂志,1999,15(2):58-60

  [2]Smith DH,Nonaka M,Miller R,et al.Immediate coma following inertial brain injury dependent on axonal damage in the brainstem[J].J Neurosurg,2000,93(1):315-322

  [3]Motschmann M,Muller C,Kuchenbecker J,et al.Opthalmodynamometry:a reliable method for measuring intracranial pressure[J].Strabismus,2001,9(1):13-16

  [4]唐怀吉.甘露醇治疗脑出血致肾衰[J].中国危重病急救医学杂志,1993,5(3):138-139

  [5]李牧,刘敬业,薛庆澄.同时连续测量硬脑膜外压和脑室内压的比较研究[J].中华神经外科杂志,1987,3(2):115-117

  [6]章翔.重型颅脑损伤患者持续颅内压和脑灌注压监测的临床意义[J].中华创伤杂志,2000,16(12):709-711

  [7]Kroin JS,McCarthy RJ,Stylos L,et al.Long-term testing of an intracranial pressure monitoring device[J].J Neurosurg,2000,93(5):852-858

  [8]Rebuck JA,Murry KR,Rhoney DH,et al.Infection related to intracranial pressure monitors in adults:analysis of risk factors and antibiotic prophylaxis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,69(3):381-384

  [9]Czosnyka M,Smielewski P,Piechik S,et al.Hemodynamic cha
raterization of intracranial pressure plateau waves in head injury patients[J].J Neurosurg,1999,91(1):11-19

  天津市,天津宝坻医院神经外科       


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