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复杂Pilon骨折的手术治疗体会

来源:中华现代中西医杂志 作者:刘 峻 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 目的 评价手术治疗Pilon骨折的治疗效果。方法 分析手术治疗Pilon骨折16例的临床资料,应用AO原则,根据伤情特点,把握手术时机行手术治疗,术后早期进行不负重功能锻炼。结论 复杂Pilon骨折治疗难度大,若合理应用手术原则,把握手术时机,能取得较好的治疗效果。 【关键词】 Pilon骨折。...


【摘要】  目的 评价手术治疗Pilon骨折的治疗效果。方法 分析手术治疗Pilon骨折16例的临床资料,应用AO原则,根据伤情特点,把握手术时机行手术治疗,术后早期进行不负重功能锻炼。结果 16例平均随访15个月,疗效优13例,良3例。结论 复杂Pilon骨折治疗难度大,若合理应用手术原则,把握手术时机,能取得较好的治疗效果。

【关键词】  Pilon骨折;内固定

 复杂Pilon骨折属于高能量损伤、严重粉碎,并伴有不同程度的皮肤、软组织损伤,治疗较困难。2004-2008年本科收治16例复杂Pilon骨折,采用内固定治疗,现总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组16例,男14例,女2例;年龄21~51岁,平均32.3岁。右侧10例,左侧6例。致伤原因:高处坠落伤8例,车祸伤7例,重物砸伤1例。开放性骨折7例,闭合性骨折9例。按AO分型标准,C1型4例,C2型8例,C3型4例。合并腓骨骨折15例,合并其他部位骨折4例。

  1.2 手术时机 伤后入院时间1~6h,平均3.5h,手术时间2h~11天。急诊手术14例,择期手术2例。术中时间2.2~4.6h,平均3h。

  1.3 手术方法 手术首先坚强固定腓骨,以恢复肢体长度,可采用加压钢板或1/3管型钢板固定。胫骨闭合骨折采用前内侧切口;开放性骨折结合创口部位、钢板拟放置位置设计。手术在C型臂辅助下进行,直视或加透视下复位关节面,保持关节面平整,以克氏针临时固定,干骺端骨质有缺损的要注意关节面与胫骨纵轴的角度,必要时植骨,以恢复骨折的对位、对线。骨折采用三叶钢板固定14例,2例采用有限内固定结合外固定支架固定,其中11例自体髂骨植骨,2例转移皮瓣。

  1.4 术后处理 除外固定支架,余均采用石膏托外固定。

  2 结果

  16例中2例转移皮瓣修复伤口,余均一期伤口愈合。随访6~36个月,平均15个月,骨折全部愈合,愈合时间9~13周,以Mazur踝关节功能评分标准评定:优13例(C1 4例,C2 7例,C3 2例),良3例。

  3 讨论

  Pilon骨折是由高速、高能量暴力造成的,其软组织挫伤重,常伴有胫骨下端或者关节面严重粉碎及关节软骨的严重损伤。骨折类型和周围软组织损伤程度是影响Pilon骨折预后的两大关键性因素[1]。

  3.1 手术指征和原则 以往闭合性Pilon骨折多采用保守治疗,即手法复位+跟骨牵引或石膏外固定。笔者认为手术治疗明显优于保守治疗,除骨折无明显移位、关节面平整的严重粉碎性骨折,以及身体评估差的患者予以保守治疗外,骨折明显移位或嵌插、缺损,轴向对线不良,关节间隙改变>2mm,伴有血管、神经损伤者,手法复位困难,需手术治疗[2]。切复内固定术的原则,即恢复肢体长度、重建胫骨关节面、干骺端植骨、固定胫骨、软组织的处理以及术后踝关节早期活动[3]。对于特别粉碎的,提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段[4]。开放性Pilon骨折的创口多位于踝关节前内侧,设计胫骨切口以切口下无钢板经过为原则,如无法避免,应有愈合的保证,必要时,减张皮瓣或转移皮瓣、二期缝合都能很好地闭合创口。

  3.2 手术方法 在本组病例中,15例合并腓骨骨折,首先固定腓骨,恢复肢体的长度(下胫腓联合分离在Pilon骨折中少见,本组并未发现)。胫骨关节面直视下解剖复位,尽量少剥离软组织,保留在骨块上的附着,克氏针临时固定并作为操作杆移动骨块帮助复位。游离的关节中间骨块和移位的关节后方骨块以及塌陷部分比较困难,塌陷的关节面需保持平整,缺损较多时须植入带皮质骨髂骨以支撑。三叶钢板较薄,对软组织刺激小,控制面广,是较为满意的内固定选择[5]。特别粉碎或开放性Pilon骨折,也可选择有限内固定结合外固定架,一般先用外固定架恢复肢体长度,同时固定腓骨;然后有限切开复位,拉力螺钉、克氏针或小支持钢板稳定骨折块。尽量保留碎骨块上骨膜连续和血供。本组骨折采用三叶钢板固定14例,2例采用有限内固定结合外固定支架固定,其中11例自体髂骨植骨。

  3.3 手术时机 软组织损伤轻、肢体肿胀不明显,可于伤后6~8h内进行急诊手术,严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折,主张延期手术治疗。行跟骨牵引或外固定支架维持肢体长度,待肿胀消退后手术(一般伤后6~8天),以利于软组织损伤的修复,减少并发症。

  3.4 有关植骨 Pilon骨折常伴有骨缺损,由于塌陷或血供破坏,需要自体髂骨植骨填充,以增加骨折稳定性和促进骨折愈合[6],减少畸形愈合和骨折不愈合的发生,故笔者提倡在首次手术时植骨。

  4 小结

  Pilon骨折在临床中治疗较困难,影响治疗效果的因素很多,只有术前正确评估,正确选择手术时机,术中严格执行手术原则,良好复位、稳固固定,术后注意防治并发症,才能取得较好的治疗效果。

【参考文献】
   1 Babis GC,Vaganes ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures:a retrospective study.Clin Orthop,2002,73:65-72.

  2 Wyrsch B,Mc Ferran MA,Mc Andreu M,et al.Operative treatment of fractures of the tibial plafond:a randomized prospective study.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1646-1657.

  3 沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志,2002,22:505-508.

  4 Babis GC,Vayanos ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1997,341:99-105.

  5 焦文仓,任先军.AO苜蓿叶形支撑钢板治疗Pilon骨折的临床评价.骨与关节损伤杂志,2000,14:260-268.

  6 Kralinger F,Lutz M,Wanbacher M,et al.Arthrosc optically assisted reconstruction and percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture.Arthroscopy,2003,19(5):E45.

  


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