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浅谈历代医家对消渴的认识

来源:中华现代中西医杂志 作者:虞 梅,孙红友 2011-6-29

摘要: 【关键词】 消渴。中医 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,属祖国医学消渴范畴。随着经济发展,生活方式改变以及人口老龄化,其患病率逐年增加,中医对糖尿病认识较早,成书于2000多年前的《黄帝内经》已对消渴的病因病机、临床症状有了详细的描述。其后历代医家的记载更是浩如烟海,本文以年代为序,浅谈历代医家对......


【关键词】  消渴;中医

 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,属祖国医学“消渴”范畴。随着经济发展,生活方式改变以及人口老龄化,其患病率逐年增加,中医对糖尿病认识较早,成书于2000多年前的《黄帝内经》已对消渴的病因病机、临床症状有了详细的描述。其后历代医家的记载更是浩如烟海,本文以年代为序,浅谈历代医家对消渴的认识。

  本病在《内经》称“消瘅”,根据发病机理和临床表现的不同,而有“消渴”、“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名称。《内经》对消渴的记载,散见于约十四篇之中,对其病因病理、临床表现、治则及预后等都分别做了论述。在病因方面,认为过食肥甘、情志失调、五脏柔弱等因素,与消渴病的发生有密切关系。如《素同·奇病论》谓:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故气上溢,转为消渴”。《灵枢·五变篇》谓:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而与热,热则消肌,故为消瘅”。又谓:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。在病理方面,指出胃肠热结,耗伤津液是消渴发病的主要机理。如《素问·阴阳别论》谓:“二阳结谓之消。”书中对消渴的主症状如多饮、多食、多尿、形瘦等已有明确记载。《素问·气厥论》谓:“肺消者,饮一溲二”,“大肠移热于胃,善食而瘦”。《灵枢·师传篇》谓:“胃中热则消谷,令人悬心善饥”。在治疗方面,强调指出消渴病人要禁食膏粱厚味和芳草、石药等燥热伤津之品。如《素问·腹中论》谓:“数言热中、消中、不可服膏粱、芳草、石药”,并指出可用性味甘寒能生津止渴的兰草治疗。《素问·奇病论》曰:“治之以美,除陈气也”。在预后方面,已有根据脉象判断病情的记载。如《素问·通评虚实论》谓:“清瘫……脉实大,病久可治;脉悬小坚,病久不可治”。《内经》对消渴的认识,是后世消渴理论发展的渊源,至今对消渴的研究,仍具有一定的指导意义。

  西汉淳于意的诊籍中,有“肺清瘅”一案记载,是消渴病最早的医案。案中不仅记载了发病因素、临床表现及治疗经过,而且更以“形弊”、“尸夺”形象地描述了消渴重症患者形体消瘦的典型症状(《史记·扁鹊仓公创传》)。东汉张仲景在《金匮要略》中,以消渴作为篇名,篇中对本病的阐述,有论有治,认为胃热肾虚是导致消渴主要机理,并提出治法,首创白虎加人参汤、肾气丸等治疗为剂,至今仍为治疗消渴的有效方药,为临床医家所推崇。

  后世在《内经》和《金匮》的基础上,对本病的病因、病理、临床表现、并发症,特别是治疗,都有所补充和发展。

  隋代巢元方根据消渴症候表现、兼证、预后的不同,在《诸病源候论·消渴病诸候》中,将消渴归纳为消渴候、渴病候、渴后虚乏候、渴利候、渴利后损候、渴利后发疮候、内消候、强中候等八种证候类型。对本病的病因病理亦有补充,认为消渴发病原因主要是服五石散,使下焦虚热,肾燥阴亏所致。巢氏还明确认识到消渴病易发痈疽和水肿等并发症。并提出导引和散步是治疗消渴病的“良药”,主张饭前“先行一百一十步,多者千步,然后食之”,已初步认识到体育疗法的重要意义。

  唐代对消渴病的认识和治疗都有较大的发展。孙思邈于《千金方·消渴》中,认为消渴乃嗜酒之人,“三觞之后,制不由己,饮橄无度,……积年长夜,……逐使三热,五脏干燥”所致,对后世消渴病机燥热说有一定的影响。孙氏认为消渴病,“小便多于所饮”的机理是内热消谷,“食物消作小便”所致,这一认识,为消渴病的饮食上制疗法提供了理论依据。孙氏不仅明确提出偶然性食控制疗法,而且把饮食控制疗法放在治疗的首位,他说:“能慎此者,虽不服药而自可无他,不知此者,纵有金丹,亦不可救,深思慎之”。在药物治疗方面,收载治疗消渴方剂达52首,其中以花粉、麦冬、地黄、黄连等清热生津之品为多。王焘在《外台秘要·消渴消中门》中,最先记载了消渴病尿甜的发现。引《古今录验方》说:“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆消渴病也”。又引祠部李郎中说:“消渴者……每发即小便至甜”。并有服药后“得小便咸若如常”的记载,说明当时已将小便有无甜味,作为判断本病是否治愈的标准。对饮食控制疗法的实施,提出了具体要求,主张“先候腹实,积饥乃食”,反对患者无限制的过多饮食,“食欲得少而数,不欲顿而多”,即少食多餐。并宜食后“即须行步,不宜饮食便卧,终日久坐”,还主张患者做适当的体力劳动,“人欲小劳,但莫劳疲极也”。在药物治疗方面载方47首,药味约有98味之多。

  宋代王怀隐等著《太平圣惠方》,其中有“三消论”,卷,明确提出了“三痟”词。谓:“夫三痟者,一名痟渴,二名痟中,三名痟肾”。“一则饮水多而小便少者,消渴也;二则吃食多而饮水少,小便少而赤黄者,消中也;三则饮水随饮便下,小便味甘而白浊,腰腿消瘦者, 肾也”。至此之后,多数医家根据消渴“三多”症状的偏重不同而分上、中、下三消。王氏根据其证候表现、并发症和预后的不同,将消渴病分为十四种证候类型进行论治,载方177首,常用药物有:人参、花粉、黄连、甘草、麦冬、知母、地黄等。

  金元时期的刘河间、张子和等发展了三消理论,提倡三消燥热学说,主张治三消当以清热泻火,养阴生津为要。刘河间《三消论》是阐述三消燥热学说的专著。他认为三消的病因病理系由“饮食服饵失宜,肠胃干涸,而气液不得宜平,或耗乱精神,过违其度,或因大病阴气损而血液衰虚,阳气悍而燥热郁甚”所致。对三消本证和兼证的关系论述精辟,说:“消渴者,多变聋盲疮癣痤疿之类”,或“虚热蒸汗,肺痿劳嗽”。并将本证与兼证的种种表现,皆归咎于“热燥太甚”,从而得出“三消者,燥热一也”的结论。提出三消的治则是补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济人身津液之衰……推崇白虎、承气诸方,所创宜明黄芪汤,立意在干补肺气以布津液。刘氏论治,多偏于寒凉,补充发展了用寒凉药治疗本病的经验。刘氏的独到之见,受到张子和与李东垣的推崇和赞成。朱丹溪更是发展了刘河间的三消燥热学说,在《丹溪心法·消渴》中说治消渴应当“养肺、降火、生血为主”。该篇《附录》中说:“肺为津液之脏,自上而下,三焦脏腑皆囿乎天一真水之中,《素问》以水之本在肾,未在肺者此也,真水不竭,安有所谓渴哉?”三消学说经丹溪学派的不断充实之后,形成了一套以养阴为主的消渴治疗体系。

  明代医家重在对消渴治法的探讨。戴元礼注重益气,在《证治要诀·消渴》中云:“三消得之气之实,血之虚,久久不治,气尽虚,则无能为力矣”。并学习一僧人专用黄芪饮(即黄芪六一汤:黄芪、甘草)加减治疗三消的经验。戴氏经临床观察,对三消预后及并发症有新的发现,“三消久而小便不臭反作甜,气在溺桶中滚涌,其病为重”,“三消久之,精血既亏,或目无见,或手足偏废如风疾,非风也”。特别是将“小便不臭反作甜,气在溺桶中滚涌”的现象,作为消渴病情加重的一个简易诊断指标,比较符合临床实际。李柞主张治消渴重补脾益肾,于《医学入门·消渴》中谓:“治渴初宜养肺降心,心则滋肾养脾。盖本在肾,标本肺,肾暖则气上升而肺润,肾冷则气不升而肺焦,故肾气丸为消渴良方也。然心肾皆通乎脾,养脾则津液自生,参苓白术散是也”。赵献可为主三消肾虚学说,提倡治三消当以治肾为本。在《医贯·消渴论》说:“……故治消之法,无分上中下,先治肾为急,唯六足,八咔及加减八味丸随证而服,降其心火,滋其肾水,则渴自止矣”。推崇治肾为本的还有张景岳、喻嘉言等。周慎斋治消渴强调以调养脾胃为主,特别重视养脾阴,如《慎斋遗书·渴》中云:“盖多食不饱,饮多不止渴,脾阴不足也”,“专补脾阴之不足,用参苓白术散”。

  清代医家对消渴的认识和治疗,既吸取前人精华,亦有所创获。如对消渴发病的机理,黄坤载、郑钦安认为消渴之病责之于肝,黄氏在《素灵微蕴·消渴解》说:“消渴之病,则独责肝木,而不责肺金”。郑氏在《医学真传·三消症起于何因》说:“消症生于厥阴风木主气,盖以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸证”,成为本病从肝论治的理论依据。对消渴的治疗,费伯雄补充发展了化痰利湿的治法,在《医醇腾义·三消》中认为:“上消者,……当于大队清润中,佐以渗湿化痰之品,盖火盛则痰燥,其消烁之力,皆痰为之助虐也,逢原饮主之;中消者,……痰入胃中与火相乘,为力更猛,食入即腐,易于消烁,……清阳明之热,润燥化痰,除烦养胃汤主之;下消者,肾病也,……急宜培养真阴,少参以清利,乌龙汤主之”。陈修园根据脾喜燥恶湿的生理特点,在《医学实在易·三消症》中强调“以燥脾之药治之”,主张用理中汤倍白术加瓜萎根治疗。

  综上所述,中医对本病的认识历史悠久,源远流长。消渴理论渊源于《内经》,辨证论治出自于《金匮》,证候分类起始于《诸病源候论》,体系形成于唐宋。唐宋以后医家,均从不同的侧面对消渴理论和治法等作了补充和发展,内容丰富,为我们今天研究消渴病提供了宝贵的文献资料。

  


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