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中西医结合治疗泌尿系结石梗阻致肾衰竭28例

来源:《中华现代中西医杂志》 作者: 2008-6-30
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摘要: 【关键词】 泌尿系结石梗阻 泌尿系结石梗阻为肾后性肾衰竭最常见原因,临床表现多样,治疗原则是及时解除梗阻,挽救肾功能。2002~2006年我科采用中西医结合方法治疗双侧上尿路结石梗阻致肾衰竭28例,22例获得随访6个月~3年,效果满意,现将治疗体会报告如下。均为双侧上尿路结石并梗阻,其中双侧输尿管结石20例,一......


【关键词】  泌尿系结石梗阻

    泌尿系结石梗阻为肾后性肾衰竭最常见原因,临床表现多样,治疗原则是及时解除梗阻,挽救肾功能。2002~2006年我科采用中西医结合方法治疗双侧上尿路结石梗阻致肾衰竭28例,22例获得随访6个月~3年,效果满意,现将治疗体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  28例患者男15例,女13例,年龄33~72岁。均为双侧上尿路结石并梗阻,其中双侧输尿管结石20例,一侧肾结石一侧输尿管结石8例,病程最短7天,最长10年,所有病例均有在外院治疗史。

    1.2  临床表现  15 例患者表现为腰腹部胀痛不适,其中4例伴有恶寒发热,6例伴有尿频,排尿少;3例表现为呕吐、纳少;7例入院前已明确为双侧上尿路结石,因少尿而来诊;3例排有脓尿就诊。

    1.3  实验室及影像学检查  28例中12例尿白细胞(+)~(+++);血肌酐356~1120 μmol/L,尿素氮26.73~49.80 mmol/L,二氧化碳结合率8.5~18.6 mmol/L,尿酸234~833 μmol/L;超声、CT均提示双侧上尿路结石并重度肾积水,肾实质菲薄,大小形态失常,1例双肾呈巨大囊肾。X线腹部平片示阳性结石26例,阴性结石2例。8例在门诊做静脉肾盂造影检查,提示泌尿系未显影,肾影增大。

    1.4  治疗方法

    1.4.1  急诊插管行内引流术  经确诊后根据肾功能衰竭程度、患者体质,急诊行双侧输尿管逆行插管引流术。并根据化验结果,给予抗生素,纠正水电解质紊乱、酸中毒、对症等。如插管失败则根据积水、电解质紊乱程度,轻者行急诊手术,重者先做血液透析。经引流,血肌酐值在445 μmol/L以下,电解质紊乱得以纠正,再择期手术,术式为双侧上尿路结石切开取石双J管安置术。2例阴性结石在引流同时予碱化尿液,溶石排石治疗。

    1.4.2  中医辨证施治  拟基本方剂:熟附子9~16 g,黄芪20~30 g,党参20 g,白术15 g,苍术10 g,黄精20 g,泽泻10 g,薏苡仁20 g,丹参15 g,冬虫夏草12 g,水煎分3次服,每日一剂,术后第三天开始服用;如肾感染严重,发热加银花10 g,公英20 g;阳虚明显加肉桂6 g;阴虚加女贞子10 g,旱莲草15 g。出院后随证加减治疗2个月,并定期复查肾功能,监测尿量。

    1.5  结果  全部病例临床症状消失,尿量2500~4000 ml/d,5例尿肌酐值在145~188 μmol/L时出院,余恢复正常。2例尿液仍在浑浊出院,术后住院9~23天,22例术后6个月~3年获得随诊,生活情况良好。

    2  典型病例

患者,女,33岁。患左肾结石左腹部肿块4年,全身倦怠乏力1周,心悸4天入院,曾不间断服中草药治疗,肿块略缩小。否认有心、脑、肺疾病史。查体:体重40 kg,消瘦,神疲乏力,面色较苍白,气促纳差,无水肿,心肺正常,腹部膨隆呈蛙状,但左侧腹凸起较明显,腹壁静脉未显露,腹软,移动性浊音阴性,左侧腹触及肿物约12 cm×9 cm大小,右侧腹肿物约11 cm×8 cm大小,呈囊性感,无压痛,双肾无叩痛,舌淡胖干,苔花剥而厚,脉弦细。实验室及影像学检查:血红蛋白77 g/L,RBC 2.6×1012/L;尿常规:白色浑浊,Pr(++),镜下WBC满视野,RBC(+);尿培养检出大肠埃希菌;血电解质:钠150.9 mmol/L,氯114.5 mmol/L;肾功能:BUN 26.73 mmol/L,Cr 455 μmol/L,CO2-CP 8.5 mmol/L,UA 338 mmol/L;血白蛋白29.1 g/L。超声、泌尿系CT提示:双肾输尿管上段结石伴双肾重度积水,双肾囊性变,右肾下盏结石,肾实质菲薄,形态失常。X线腹部平片示双肾输尿管上段结石,右肾结石。予急诊行双输尿管逆行插管引流术,只插上左侧导管,做充分术前准备,术前血Cr 256 μmol/L,CO2-CP 18.7 mmol/L,在插管全麻下经腹腔行双侧输尿管上段切开取石双J管安置术。术中见左肾巨大积水,向前腹壁顶起,肾内缘超过腹中线,呈囊球状,实质菲薄,左结肠被挤向中腹右侧,引出约1670 ml浑浊脓尿,有沉渣及脓块,闻及尿氨味,上段输尿管取出1结石大小2.5 cm×1.5 cm;右肾病理同左肾,但体积略小,引出脓性尿约1000 ml,其上段取出一枚哑铃状结石,与黏膜呈包裹粘连,表面有槽沟状仍然通尿。术后继续选用敏感抗生素、输液、利尿、能量支持等,第三天投以上基本方剂加银花15 g,蒲公英20 g,鱼腥草15 g,女贞子10 g。术后21天出院,出院时BUN 17.31 mmol/L,Cr 151 μmol/L,血红蛋白90 g/L,尿液略浑浊,先后辨证加减服用上方2个月,定期复检并随访18个月,患者体重增加,生活正常。

    3  讨论

双侧上尿路结石梗阻致肾功能不全有急慢性之分。急性者常表现为少尿、无尿,继而出现酸中毒,血尿素氮、肌酐迅速升高,直接危及生命,及早发现并及时解除梗阻,可挽救肾功能,而慢性梗阻造成的肾实质、肾功能损害更为严重,解除梗阻后肾功能恢复缓慢,部分患者肾功能长期处于氮质血症或早期尿毒症期,如遇有新感染则出现完全不可逆转的肾功能衰竭。梗阻后随着积水增多,肾泌尿功能停止,继而肾实质受压缺血、受损渐变至菲薄,加之合并感染,肾单位不断遭受破坏,保护残余受压的和可逆转的肾单位,阻止肾功能再损害是治疗本病的最终目的。故必须分秒必争,尽早引流,解除梗阻是当务之急,插管引流是最快捷、最有效的办法。观察发现单侧有效引流可降低血中肌酐、尿素氮等,不必强求双侧均能插上引流管,为下一步手术取石争取时间,本组28例仅有6例能双侧插上导管,余均为一侧插上导管,无一例因插管失败而行血液透析治疗。随着腔镜技术的发展和操作的熟练,部分患者得到镜下碎石、取石治疗,但缺乏设备的基层医院,手术取石方法仍最有效。根据治疗原则,我们均采用双侧开放小切口取石的方法,在准确的结石定位下,不论是上、中、下段输尿管结石,均可采用阑尾式切口,通过组织间隙,尽量避免切断肌层,用器械操作,组织层次完整对合,避免对正常组织的干扰,从而减少因双侧手术损伤而诱发的肾功再损害,本组26例术后血肌酐、尿素氮未再升高。祖国医学将本病归为石淋范畴,属中医急危重症。认为尿石形成基本病机是肾虚热客下焦。结石停留阻滞,以致肾气开合失司,影响脾的升降、传输运化,水湿之邪内生而壅于肺,砂石为体内实邪可引起气血不畅,血瘀阻络,引起疼痛、呕吐、呼吸深大、少尿、无尿等尿毒症症状。手术虽解除了梗阻,但肾实质多受损坏,肾单位仍处缺血、炎症水肿的病理状态,其滤过和浓缩功能尚未恢复,部分肾盏内仍积脓尿,故以正虚为主,兼见余邪未清,辨证为脾肾两虚,湿热内蕴,瘀血阻络三证并见。治以健脾补肾,活血散瘀,清利湿热为法。方中熟附子、黄芪、党参温补脾肾,黄精、冬虫夏草补肾益气养阴,白术、苍术、泽泻、苡仁健脾除湿、利水,丹参活血祛瘀,具有改善肾功能,保护缺血性肾损伤等多种作用。综观全方共奏补益脾肾,除湿活血利水之功效。本方具有增加病肾损伤修复和代偿功能、延缓菲薄肾脏萎缩的作用,维持正常肾脏的代谢平衡,故能收到良好疗效。

 


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