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“病痰饮者,当以温药和之”——《金匮要略》痰饮病治法浅析

来源:中华现代中西医杂志 作者:林南元 2007-4-26
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摘要: “病痰饮者,当以温药和之”是仲景为痰饮病提出的治疗大法。仲景认为,痰饮的产生,与肺脾肾三脏密切相关,如肺脏功能失调,不能通调水道。肾阳虚衰,不能化气行水,致水饮内停都可引起痰饮的产生。尤其以脾失健运,三焦气化失调,水饮停聚为主要原因。...


  “病痰饮者,当以温药和之”是仲景为痰饮病提出的治疗大法。仲景认为,痰饮的产生,与肺脾肾三脏密切相关,如肺脏功能失调,不能通调水道;脾失健运,水精不能四布;肾阳虚衰,不能化气行水,致水饮内停都可引起痰饮的产生。尤其以脾失健运,三焦气化失调,水饮停聚为主要原因。因此仲景提出了“温药和之”的治疗原则。盖水饮为阴邪,得寒则聚,得温则行,易伤人阳气,而温药能发越阳气,开腠理,通水道;阳能运化,则饮亦自除。但仲景又强调“和之”,即指温之不可太过,应以调和为原则,而且根据病情变化尚有行消开导治标之法。纵观《金匮要略》对痰饮病的论述,试就痰饮病治法进行浅要分析。

  1  温阳化饮法

  由于痰饮主要是因脾失健运,脾阳不振,三焦气化失调,水饮停聚所致,故振奋阳气就具有重要意义。本法以苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、小半夏汤等为主方,适用于狭义痰饮、支饮、支饮变证。脾胃阳虚的狭义痰饮、支饮,轻者如泽泻汤证,“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”[1],其病机乃脾虚水泛,蒙蔽清阳,清阳不升,浊阴上冒,故治以利水补脾;而重者如苓桂术甘汤证[1],则不仅健脾利水,而且重在温阳蠲饮,茯苓、桂枝同用,较泽泻汤证加重了温阳化饮作用。脾阳虚,水饮蓄积下中二焦,上泛头目,脾失转输,三焦膀胱气化不利,若脐下悸动,颠眩,吐涎沫,或渴欲饮水,水入则吐,小便不利,则用五苓散化气行水(狭义痰饮[1]),本方也用苓桂温阳化饮,但利水之力较强,惟水气下行,诸证可消。胃阳虚,水饮上逆,出现呕吐,新病用小半夏汤温胃降逆(支饮[1]),本方药味虽少,但组方严谨,疗效确切,针对“心下有支饮”,用辛温之半夏,散结蠲饮,伍以生姜温胃止呕。若出现眩悸,说明病程长、病情重,是清阳不升,水上凌心所致,其原因还是“膈间有水”,用小半夏加茯苓汤和胃止呕,导饮下行(支饮[1])。两方同样可用于狭义痰饮。“夫短气有微饮,当从小便去之,……肾气丸亦主之。”(支饮[1]),从本证看,属肾气虚,不能化气行水,以致水泛心下;从症状上当有畏寒足冷,小腹拘急不仁等症,用肾气丸温肾化水。仲景提出“当从小便去之”,言化气利小便,使气化水行,饮有去路。后世叶天士“通阳不在温,而在利小便”实源于此。对于阳虚饮停的支饮变证,若支饮复动引起冲气即低而又更咳胸满,则用苓甘五味姜辛汤温阳蠲饮,散寒泄满[1]。若阳虚寒饮,肺卫气滞所致手足痹,其人形肿,则用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤温阳散寒,宣降肺气[1]。若水饮挟胃热上冲的面热若醉,则用苓甘五味姜辛半杏大黄汤温脾化饮,清泄胃热[1]。

  2  表里双解法

  本法也是痰饮病常用治疗法。外寒引动内饮所致“咳逆倚息不得卧”的支饮证,既要散寒又要化饮,故用小青龙汤温散寒饮[1]。“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之”[1]。溢饮是水饮流行于四肢肌肉之间,近于体表,本可随汗液而排泄,若不能得汗,必致身体疼痛而沉重,因此当发其汗。虽然本方证也是外寒内饮,但小青龙汤所主是表寒里饮俱盛者,可见恶寒发热、胸痞、干呕、咳喘等症,而尤以寒饮咳喘为主,故发汗兼温散寒饮。大青龙汤则用于兼有郁热者,可见脉浮紧、恶寒发热、一身疼痛、不汗出而喘、烦躁等症,尤以烦喘为主,故发汗兼清郁热。这是两方的不同之处,但都体现了表里双解之义。

  3  涤饮通腑法

  适用于狭义痰饮、支饮见腹胀、口干舌燥、二便不利、小便短黄等症。如果饮热交结于肠,气机不利的实证,用己椒苈黄丸荡热涤饮(狭义痰饮[1]),惟有疏导胃肠,前后分消,方能饮去病解。支饮胸满,是支饮兼胃家实的证候,因此用厚朴大黄汤逐饮泄热,行气除满[1]。

  4  泻水逐饮法

  一般来讲,此法多用于饮邪内结之急重症,非峻下之品不能取效,但又必须是邪盛而正不虚,或者有所兼顾,使下不伤正。饮留心下,下利,心下续坚满,用甘遂半夏汤攻逐破结(狭义痰饮、支饮[1])。本条关键是留饮有欲去之势,但是去者自去,续者自续,新饮仍然日积,故宜攻逐破结,用甘遂攻逐水饮,半夏散结,白芍、甘草、白蜜顾护中气。“病悬饮者,十枣汤主之”[1]。是水饮积滞,故当攻泻水饮。若支饮久留,饮寒射肺,饮邪上凌于心,阻碍气道,心肺俱病,阳气不通所致的支饮重症,若正气不虚,也宜十枣汤攻下饮癖[1]。对于水饮犯肺、肺气闭塞的支饮犯肺证,则用葶苈大枣泻肺汤逐饮开闭,直泻肺水[1]。5  扶正祛邪法仲景认为,若发病数十日,曾经吐下诸法治疗不愈的支饮重证,见喘满,心下痞坚,面色黧黑,脉沉紧,此时已是虚实错杂,病程既长,又经吐下,必正气已虚,病机上当属阳虚饮热互结,治疗上就必须双方兼顾,扶正祛邪。因此,正虚邪盛,则补虚清热,通阳利水,木防己汤治疗;若邪实为主,病又缠绵不愈,则用木防己去石膏加茯苓芒硝汤通阳利水,软坚补虚[1]。从以上各条文的简单归纳分析来看,仲景治痰饮,重在温阳,治脾以苓桂术甘汤为主方,治肾以肾气丸为主方。从方药来看,除温阳化饮法诸方外,大小青龙汤、十枣汤、甘遂半夏汤等或都以辛温药为主,或辅以温药,只不过在治法上不专事于温补,而是有所侧重或表里双解,或泻水逐饮。至于涤饮通腑、扶正祛邪等法,则是针对痰饮化热、正虚邪盛,采用寒热虚实兼杂治之,属标本兼顾,权宜变化的法则。可见,温治法是痰饮病的正治法。虽然仲景治痰饮以“温药和之”为准绳,但后辈学习,当细心体会,不可一成不变,应灵活对待。正如《金匮要略方论本义》所言:“温药者,补胃阳,燥脾土,兼擅其长之剂也,言和之则不专事温补,即有行消之品,亦概其例义于温药之中,方谓之和之而不可谓之补之益之也”,确实如此。

  [参考文献]

  1  李克光.金匮要略.上海:上海科学技术出版社,1985,129-149.

  作者单位: 624200 四川阿坝,阿坝州小金县人民医院

  (编辑:乔  雨)


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