食管、贲门癌术后吻合口瘘的观察和康复期护理

　　我院自1997~2003年用外科手术治疗食管、贲门癌共275例，在治疗过程，我们体会到正确掌握手术适应证，充分做好术前准备是手术成功的关键。同时，能够做到密切观察病情，早期发现，早期处理术后并发症以及护理上缜密，细致的配合是提高手术疗效重要环节。本文是我科护士几年来对食管、贲门癌术后吻合口瘘的临床观察和护理体会。

    1  临床资料

    1997年1月~2003年12月共手术食管、贲门癌患者275例。术后并发晚期胸胃瘘者7例，早期胸胃穿孔3例，占3.6%。其中男7例，女3例，年龄25~78岁，平均年龄64岁，50~65岁占70%。治愈7例，死亡3例。本组10例患者中，多数在术后4~5天发生吻合口瘘，首先发现胸腔内或胸腔引流管内有中等量的混浊含有胆汁或粉红色腐臭味液体，引流量逐日增多。病人表现为胸痛，伤口疼痛，疲惫不堪。持续发热，体温达38.5 ℃以上，脉搏快，呼吸急促。给予美蓝多数可见胸腔引流管有美蓝液体。

    2  结果

    10例病人中，7例瘘口愈合而出院，愈合时间最长24天，最短14天。病例中3例由于瘘口大，胸腔内严重感染而死于感染性休克。

    3  护理体会

    针对病人的存在问题，给予充分的胸腔引流，抗感染治疗以及全身营养支持疗法。在护理上着重做好以下几点。

    3.1  严密观察病情  吻合瘘患者造成胸腔积液、积气、胸腔感染。由于细菌内毒素的作用，引起微循环障碍，甚至感染性休克。因此，需密切监测T、P、BP、R、面色变化、肢端末梢温度、尿量等情况，发现异常及时报告。

    3.2  做好心理护理  食管、贲门癌术后患者，由于受到较长时间的精神打击和机体疼痛的折磨，容易产生恐惧、紧张、焦虑等心理，甚至对治疗失去信心。因此医护人员应以热情诚恳的态度、亲切柔和的语言关心安慰病人。同时，应耐心地向他（她）们讲解心理因素对疾病康复的重要性，力争使病人保持积极、乐观的情绪接受治疗和护理，促进病人早日康复。

    3.3  注意口腔护理  吻合口瘘一旦发现后应禁食，保持口腔清洁，每日口腔护理4次，用温盐水或贝朵液漱口。并指导病人唾液不要下咽，以减少胸腔吻合口感染，有利于瘘口的早期愈合。

    3.4  保持有效的胃肠减压  给予持续胃肠减压，使胃处于空虚状态。一方面防止胃内液体漏入胸腔内，另一方面，避免因胃过度膨胀压迫肺脏，造成排痰不畅和肺不张。我们采用负压引流器持续吸引，压力保持在5 kPa左右。

    3.5  及时给予引流并做好引流的护理  吻合口瘘确诊后，早期可再次进胸行瘘口修补和放置胸腔内双腔引流管行上吻合冲洗，下行有效的低负压引流，以充分引流出胸腔内的液体。在护理胸腔引流管的全过程中，应严格无菌操作。并密切观察引流液的量、色、性状并记录。

    3.6  给予营养支持  负氮平衡是影响食管、贲门癌术后吻合瘘愈合的主要因素之一。在吻合口瘘的10例病人中，我们采用TPN治疗，其中6例在1周后行空肠造瘘术，辅助胃肠内营养。

    3.7  加强全身护理  由于患者胸腔积液、积气、肺膨胀不全，处于缺氧状态，给予氧气吸入2~4 L/min，以改善缺氧状态。病人常因疼痛往往不愿或无力咳嗽、咳痰，使分泌物潴留在呼吸道，我们应协助病人咳痰，每小时翻身叩背一次，自下而上，从边缘至中央有节律地叩背，并嘱患者深呼吸5~6次再深吸气后保持张口，然后浅咳一下将痰咳至咽头再迅速咳出。痰多，黏稠不易咳出者，可配合超声雾气吸入（NS 40 ml，糜蛋白酶5 mg）每日3次。必要时用鼻导管径口深入气管内吸除痰液，持续高热应积极给予退热，临床上我们采用酒精擦浴，配合肌注退热药物及颅痛定，经处理后一般能得到暂时的退热。病人衣服汗湿时，应随时换，保持床单、被褥清洁、干燥、无皱折、无异味。经常用温水擦洗皮肤，勤翻身，按摩受压处皮肤，以防止褥疮发生。

    作者单位： 353000 福建南平，南平市第一医院

　　（编辑：宋  青）