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肝外胆管癌误诊原因分析及早期诊断探讨

来源:中华现代中西医杂志 作者:贾元利,武金虎 2007-4-26
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摘要: 肝外胆管癌误诊原因分析及早期诊断探讨 (pdf) 肝外胆管癌是指左右肝管及胆总管中下段的恶性肿瘤,临床上并不少见。往往因为对此病的认识不足,常延误诊断及治疗,当诊断明确时,病情常已属晚期。如何提高早期诊断率、切除率和生存率是当前肝胆外科需要解决的问题之一。本文通过治疗32例胆道癌患者的经验得失,分析误诊原......


 肝外胆管癌误诊原因分析及早期诊断探讨 (pdf)  

    肝外胆管癌是指左右肝管及胆总管中下段的恶性肿瘤临床上并不少见。往往因为对此病的认识不足,常延误诊断及治疗,当诊断明确时,病情常已属晚期。如何提高早期诊断率、切除率和生存率是当前肝胆外科需要解决的问题之一。本文通过治疗32例胆道癌患者的经验得失,分析误诊原因及探讨早期诊断措施,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共32例,其中男25例,女7例,年龄最大74岁,最小31岁。32例有黄疸,28例有上腹部不适或疼痛;15例表现为急性胆管炎。体检发现肝脏明显肿大者26例;胆囊肿大者19例;32例血清胆红素有明显升高,最高达25 mg/dl。肿瘤部位:15例为胆管上段癌,5例为胆管中段癌,12例为胆管下段癌,5例为广泛性胆管癌。76例伴有胆道结石。

    1.2  治疗方式  癌肿已无法切除或已广泛转移的25例中行各种胆肠吻合术12例,胆道外引流术9例,8例仅行剖腹探查或活体组织检查,行PTCD引流术5例;诊断明确但全身衰竭已无法耐受手术6例,仅2例胆管下段癌行肿瘤切除术。

    2  误诊原因分析

    胆管癌常表现为上腹不适或隐痛及进行性黄疸。在出现黄疸初起患者常被误诊为急性肝炎。本组有9例来院前被误诊为急性肝炎而住传染病医院,最长1例按肝炎治疗月余;临床医生应仔细检查,认真分析病情,警惕胆管癌。对黄疸患者常规行B超检查,有条件可行影像学检查,如发现肝内胆管扩张,即要考虑胆管癌可能性。

    本组有27例患者术前被误诊为胆石病和胆管炎,其中8例以急性胆管炎发作或急性重症胆管炎而急诊手术。造成误诊的原因是有部分胆管癌的患者酷似胆道结石导致的急性胆管炎的表现,右上腹部疼痛,畏冷发热、黄疸、右上腹肌紧张及压痛、反跳痛、血象升高等。特别是胆石病合并胆管癌的患者,外科医生往往满足于胆石病胆管炎的诊断,而对胆管癌诊断认识不够,以致失去早期胆管癌根治切除的机会。有文献报道胆石病合并胆管癌的并存率为6%~37%。本组有7例经手术证实胆道有结石并存。其中1例确诊前3年在外院行胆道切开取石,后因胆管炎而转我院行再次手术。术中见胆管壁厚而坚硬,并有多个结节,腹腔内见有转移结节。取胆管壁活检,病理证实为腺癌。2例因急性胆管炎急症手术取石引流,术中发现胆总管下端不通,认为乳头部炎症水肿,置T管并带管出院。3个月后再度入院,行纤维胆镜检查发现胆总管下端实质性肿物,取活检病理证实为腺癌。实验证明,胆红素是致癌物质。由于胆结石的并存,给临床医生在诊断上带来许多假象,因此要提高警惕,误诊是可以避免的。我们主张在行胆道取石的同时,如发现胆管壁增厚、僵硬、狭窄或下端不通时,应常规做病理活检,以免误诊而延误治疗。

    由于胆管癌具有发病缓慢、呈浸润性生长、纤维组织不易转移等特点,组织学检查有时也难以确诊,甚至由于病理报告而造成误诊。本组有6例术中活组织冰冻或病理切片报告为“纤维结缔组织”、“炎症细胞浸润”或“未见癌细胞”而造成假阴性结果。其中1例术中见胆管增厚硬化,取活检病理报告为“异位胰腺”,行胆道引流术。2个月后再度入院手术,见胆总管下段坚硬呈紫色,取活检病理报告为“纤维瘢痕组织”,行胆肠吻合术。3年后因呕血第3次入院手术,见腹腔内广泛存在转移性癌结节,最后病理报告为胆管腺癌。因此我们认为,在手术中如遇胆管壁增厚和纤维化或胆管狭窄,特别是没有结石的患者,要注意多个部位取材活检,必要时病理切片要反复检查多次,谨防漏诊。

    胆管影像学检查可提高胆管癌的诊断率,对于有黄疸或上腹隐痛不适的患者,首先选用B超检查,可以了解胆管有无扩张、梗阻的部位及病变性质[1],有报道其准确率约为60%,与本组统计50%基本相同。B超的优点是非侵入性、简而易行,应列为首选和常规检查。PTC能明确肿瘤的部位、范围和性质。MRCP诊断率为94%~100%。因MRCP属无痛性检查,目前基本上代替了ERCP及PTC检查。本组12例术前PTC检查,诊断准确率为100%。因PTC是侵入性检查,可能发生一些并发症,通常在手术前进行。本组有2例行PTC检查后并发胆漏、胆汁性腹膜炎而急症手术。诊断率约为60%~80%。本组行MRCP检查12例,其中8例诊断正确。3例胆道不显影,1例误诊。CT及ECT对胆管癌诊断的实用价值目前仍有争议,但在术前估计胆管癌对周围组织器官的侵犯程度有较大帮助。本组行CT及ECT检查共8例次,诊断正确7例次,3例提示癌肿有肝脏及腹主动脉旁淋巴结转移。总结以往我们对胆管癌的诊断和治疗认为,采用B超、PTC、ERCP、CT、ECT、MRCP等现代影像检查方法,虽然提高了诊断率,但仍不能良好地解决早期诊断问题。因此我们认为,上述检查一定要和胆管癌的临床表现特点——上腹隐痛不适、短期内进行性阻塞性黄疸、肝脏肿大等紧密联系在一起;对胆道结石提高警惕,考虑到并存胆管癌的可能,早期诊断是提高根治切除率的关键,也是提高生存率及病人生活质量的重要因素。

    [参考文献]

    1  施维锦.胆道外科学.上海:上海科学技术出版社,1993,229.

    作者单位: 100039 北京,武警总医院普外科

 (编辑:杨  熠)


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