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中医治疗急性冠脉综合征的研究进展

来源:中华现代中西医杂志 作者:金卓祥 2006-8-20
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摘要: 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠状动脉粥样硬化斑块不稳定,在某些因素作用下可发生斑块裂隙、糜烂、溃疡和破裂,继而使斑块内高度致血栓形成物质暴露于血流中,引起血流中血小板在受损斑块表面黏附、活化和聚集,形成不同类型的血栓,从而引起ST段抬高型的急性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型的......


  急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠状动脉粥样硬化斑块不稳定,在某些因素作用下可发生斑块裂隙、糜烂、溃疡和破裂,继而使斑块内高度致血栓形成物质暴露于血流中,引起血流中血小板在受损斑块表面黏附、活化和聚集,形成不同类型的血栓,从而引起ST段抬高型的急性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型的急性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)的临床综合征。

    目前,急性冠脉综合征的西医治疗方案已规范化,其中的药物治疗包括抗凝(主要为低分子肝素)、抗血小板聚集(主要为阿司匹林及氯吡格雷)、调脂(主要为他汀类)、抗心肌缺血(主要有硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂)等。但由于药物的副作用和病人往往合并有其他疾病,致使西医治疗存在着一定的局限性。中医治疗急性冠脉综合征,经过多年的研究探索,已取得了很大的进展,能对西医治疗发挥越来越重要的互补作用。现将近年中医药诊治急性冠脉综合征的研究近况的几个主要问题分述如下。

    1  对急性冠脉综合征中医病机的探讨

    中医学中无急性冠脉综合征的病名,但在《内经》及《金匮要略》等古医籍中对真心痛、厥心痛、胸痹等的记载颇似急性冠脉综合征,故急性冠脉综合征应属于中医胸痹、心痛范畴。《素问·痹论篇》曰:“心痹者,脉不通”。绝大多数中医学者认为,该病病机特点为本虚标实,本虚为阴阳气血的亏虚,标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝交互为患而出现心脉不通,心血瘀阻,不通则痛。用痰瘀相关的理论分析,痰是瘀的初级阶段,瘀是痰的进一步发展。云南中医学院赵淳教授在赞同叶天士“久病入络”、“久痛入络”观点的同时,还提出“新病也可入络”、“新痛也可入络”的学术观点[1]。吴以岭首先提出了中医络脉绌急与现代医学冠状动脉痉挛、血管内皮功能紊乱之间的密切关系,指出一氧化氮(NO)降低、血管内皮素升高是络脉绌急的病理基础之一[2]。因此,血瘀是贯穿急性冠脉综合征全病程的病机,活血化瘀通络是急性冠脉综合征的治疗大法。

    2  急性冠脉综合征的中医药治疗

    中医药对急性冠脉综合征的治疗作用是多方面的,它不仅能有效改善急性冠脉综合征的临床症状,使受损的血管内皮功能恢复,抗心肌缺血,还能降低血脂、降低血黏度,改善血液流变性,抑制免疫炎症反应。

    2.1  辨证施治  中医的精髓在于辨证施治。目前急性冠脉综合征尚没有较为统一的辨证分型,因而也就没有较为统一的治则治法和主方主药。综观近年的相关临床报道,常见的中医证型有:心脉瘀阻、痰浊阻络、阴寒凝滞、胸阳痹阻、气阴两虚、阳脱阴竭。常用的治法有活血化瘀、豁痰通络、祛寒活血、温阳通脉、益气养阴、回阳救逆等。常用的方剂有血府逐瘀汤、丹参饮、补阳还五汤、瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤、当归四逆汤、生脉散、四逆汤合独参汤等。王氏[3]则从脾胃论治,在临床上将急性冠脉综合征分为:(1)脾胃虚弱型,香砂六君子汤合化痰祛瘀药;(2)气虚血少型,归脾汤加减合通络祛瘀药;(3)脾阳虚衰型,桂枝人参汤合二陈汤配活血化瘀药;(4)脾虚湿盛痰凝,二陈平胃汤合瓜蒌薤白半夏汤配活血化瘀药;(5)肝胃不和,柴胡疏肝散合金铃子散加减。另外,有学者从天人相应理论和时间治疗学的角度出发,认为急性冠脉综合征的胸痛发病多在半夜或凌晨,有明显的时间节律性,与《素问·脏气法时论》中所述:“心病者,日中慧,夜半甚,平旦静”相符。因而提倡因时将之分为子时心痛、黎明心痛、卯时心痛,依据各时辰人体的不同特点而进行辨证施治。子时心痛者投以小柴胡汤加减,调和阴阳,行气和血;黎明心痛者则治以桂枝、附子、细辛等温补心肾,配以半夏、石菖蒲、丹参、郁金等化痰通络;卯时心痛者则以柴胡疏肝散加减,疏肝解郁,活血通络[4]。

    2.2  专法专方治疗  阳氏[5]以化痰活血通络为治法,以半夏白术天麻汤佐治急性冠脉综合征62例,取得了较满意的效果。临床研究显示,半夏白术天麻汤加减能改善微循环,抑制血小板聚集,降低血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇。陈氏[6]从急性冠脉综合征发病的特点、性质,以及其他相关的临床、实验研究,阐述急性冠脉综合征与中医的“风”有着较多的关系,提出了从风论治急性冠脉综合征的学术观点。金氏等[7]从理论上分析了急性冠脉综合征脾虚毒损血脉的形成机制和病机特点,提出了健脾解毒通络法是治疗急性冠脉综合征重要方法的学术观点。赵淳教授[1]在临床治疗急性冠脉综合征时,倡导心络绌急的中医治疗当以通络解痉为治疗大法,因而善用虫、藤、风、辛香药。

    2.3  中成药  目前临床上用于治疗急性冠脉综合征的中成药品种繁多。陈氏等[8]观察到通心络胶囊可降低急性冠脉综合征患者的血清可溶性CD40L(sCD40L)水平,有利于动脉粥样硬化斑块的稳定和抑制免疫炎症,达到与他汀类药物同样的效果。吴氏[9]、梁氏等[10]观察到麝香保心丸能明显改善急性冠脉综合征的心绞痛症状和心电图缺血表现。吴氏等[9]还观察到麝香保心丸对急性冠脉综合征的心率变异(HRV)时域、频域指标也有明显改善作用,说明其能轻度增加迷走神经活性,降低交感神经活性,改善自主神经的平衡和对心脏的调节,从而有效改善急性冠脉综合征患者的心肌缺血症状和心率变异。梁氏等[10]还观察到在麝香保心丸治疗随访期间,急性冠脉综合征患者的心脏恶性事件发生率下降,心脏功能改善,说明对急性冠脉综合征患者早期应用麝香保心丸有效、安全、可预防心脑血管事件的发生。洪氏等[11]观察到香丹注射液可降低急性冠脉综合征患者的炎症指标:C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子(TNF-α),表明香丹注射液治疗急性冠脉综合征对炎症有明显抑制作用。其他的中成药如:复方丹参滴丸、丹参注射液、葛根素注射液、川芎嗪注射液、参麦注射液、水蛭素等,有报道称其能扩张冠状动脉,改善微循环,减少氧自由基,降低血黏度,减轻内皮细胞的损伤,且可增加冠状动脉再灌注治疗的安全性,减少并发症的产生。

    总而言之,目前中医治疗急性冠脉综合征,活血化瘀通络是最基本的治疗大法。其他各种各样的治法和方药,其最终目的都是为了通络,达到“通则不痛”的目标。

    【参考文献】

    1  谢健,黄明霞,赵淳.从中医络病理论论治急性冠脉综合征的临床经验和学术思想浅探.云南中医中药杂志,2003,24(5):4-6.

    2  吴以岭.中医络病学说与心脑血管疾病.北京:中国科学技术出版社,2001,7.

    3  王紫逸.中西医结合治疗急性冠状动脉综合征15例.中医研究,2005,18(5):31-33.

    4  高蓉,柳涌,曾令勇.急性冠状动脉综合征的中西医诊疗.世界今日医学杂志,2002,3(10):943-947.

    5  阳晓.半夏白术天麻汤佐治急性冠脉综合征62例疗效观察.邯郸医学高等专科学校学报,2005,18(2):112-113.

    6  陈全福,刘敏雯.急性冠脉综合征与中医“风”的关系.辽宁中医学院学报,2004,6(6):457.

    7  金华,金钊,张蕾蕾,等.健脾解毒通络法治疗急性冠脉综合征的理论探讨.中华实用中西医杂志,2005,18(20):1253-1255.

    8  陈颖敏,宋玮,刘建平,等.通心络治疗急性冠脉综合征对血清sCD40L的影响.上海第二医科大学学报,2005,25(7):727-729.

    9  吴剑萍,张俏红,戚本玲.麝香保心丸对老年急性冠脉综合征患者心率变异的影响.心血管康复医学杂志,2005,14(3):244-245.

    10  梁斯碧,万裕屏,朱桂腾,等.麝香保心丸对急性冠脉综合征早期干预影响的研究.中成药,2004,26(增刊):80.

    11  洪永敦,吴辉,莫鸿辉,等.香丹注射液治疗急性冠脉综合征的临床研究及其对炎症指标的影响.中药新药与临床药理,2004,15(6):425-428.

     作者单位: 510120 广东广州,广东省中医院心脏中心

   (编辑:陆  淼)


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