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慢性肾功能不全患者营养治疗

来源:中华现代中西医杂志 作者:刘君玲史 云 2006-8-20
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摘要: 防治肾脏病变,积极纠正异常糖代谢、严格控制血压以及纠正脂质代谢异常仍然是治疗的重点,然而与上述措施同样重要的措施——限制蛋白摄入却往往未引起医务人员的足够重视,因此必须引起注意。慢性肾功能不全患者的营养治疗主要包括限制性优质低蛋白、低磷饮食的同时保证足够的热量,以及其他如维生素B、维生素C、叶酸、矿......


  全球终末期肾病的患病率正在持续性增长,这与人口老龄化、能引起肾损害的疾病发病率的增加以及透析治疗的普及等因素有关[1]。防治肾脏病变,积极纠正异常糖代谢、严格控制血压以及纠正脂质代谢异常仍然是治疗的重点,然而与上述措施同样重要的措施——限制蛋白摄入却往往未引起医务人员的足够重视,因此必须引起注意。
慢性肾功能不全患者的营养治疗主要包括限制性优质低蛋白、低磷饮食的同时保证足够的热量,以及其他如维生素B、维生素C、叶酸、矿物质等的摄入,这样可以减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;补充所缺乏的必须氨基酸,改善蛋白质代谢;减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢;提高脂酶活性,改善脂代谢;降低高血磷,改善低血钙,减少继发性甲状旁腺功能亢进;减少蛋白尿排泄,延缓慢性肾脏病(CKD)进展[2,3]。防止营养不良治疗方案如下。

  1  蛋白质及热量

  1.1  对于糖尿病肾病病人蛋白质摄入量  人体对限制饮食中蛋白摄入的适应反应包括抑制必需氨基酸的氧化及减少餐后全身蛋白质的降解,Brodsky等的研究表明:糖尿病肾病患者适当限制其饮食中蛋白摄入量时,并不比正常人群具有更高的营养不良的危险性,所以不必担心限制饮食后会增加营养不良的发生率。协和医院拟定的参考常规数据:肾功能不全期为0.7~1g/(kg·d),早期尿毒症期为0.5~0.6g/(kg·d),尿毒症期为0.4~0.5g/(kg·d),尿毒症晚期为0.3~0.4g/(kg·d)。而2001年Zarazga等所做的一个大样本分析及2003年美国糖尿病协会作出建议:从临床糖尿病肾病期开始低蛋白治疗,肾功能正常时,饮食蛋白入量为0.8g/(kg·d),在肾小球滤过率降至60ml/min以下时,饮食蛋白入量为0.6g/(kg·d)。这是目前临床可以遵循的方案。总热量须达146.3kJ/kg(35kcal/kg),肥胖或老年患者热量可略少为125.4kJ/kg(30kcal/kg)[4]。

  1.2  对于慢性透析病人蛋白摄入量  慢性透析病人营养不良发生率各家报道不同,Kopple[5]报道:轻~中度为33%,重度为6%~8%。美国透析协会指出,血透患者的营养状况与透析充分性明显相关。因血透每次丢失氨基酸10~30g,腹透每天丢失氨基酸4~6g,故慢性血透患者的蛋白摄入量(DPI)为1.2g/(kg·d),慢性腹透患者的DPI为1.2~1.3g/(kg·d),其中50%的蛋白为生物高价蛋白;慢性血透、腹透病人的能量摄入为146.3kJ/kg(35kcal/kg)(<60岁)及125.4~146.3kJ/kg(30~35kcal/kg)(>60岁),当合并感染、创伤、烧伤时应更高,约为188.28kJ/kg(45kcal/kg)[6]。俞雨生[7]研究发现氨基酸透析液治疗后白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平明显上升且病人的精神、饮食状态比常规透析对照组要好。故可通过选择氨基酸透析液及充分透析以减少蛋白丢失。一般而言,在总热量中脂肪供热约占30%,蛋白质供热在10%以下,其余热量将由碳水化合物氧化供给,而糖尿病肾病病人又要限制碳水化合物入量,所以只能在给足碳水化合物同时注射胰岛素来控制血糖[4]。

  2  密切监测病人依从性及各种营养指标

  要从监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性,热量要靠准确记录3日食谱来计算,而蛋白质摄入量要测定病人24h尿尿素氮含量,再根据公式算出,即:蛋白质入量=6.25×(24h尿尿素氮+0.031×体重)g/d,体重单位为kg。病人营养状态主要依靠下列指标来判断:人体测量,如体重指数、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等;生化检查,如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等;主观综合营养评估,根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估[4]。

  3  α-酮酸改善CKD患者营养状况的机制

  添加α-酮酸(酮-亮氨酸、酮-异亮氨酸、酮-苯丙氨酸及酮-缬氨酸)、α-羟酸(羟-蛋氨酸)及氨基酸(赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸及酪氨酸)的混合制剂——开同。α-酮酸改善CKD患者营养状的机制可能为:在体内利用尿素氮合成必需氨基酸,同时每片含钙50mg,有利于纠正钙磷代谢紊乱;增加肾小管对支链氨基酸和清蛋白的重吸收,提高血浓度[4]。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的10种氨基酸,保证病人营养外,与直接供给必需氨基酸比较,它还有如下优点:开同成分中的α-酮酸、α-羟酸食入体内后,在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸,故能减少体内尿素氮;不扩张肾小球入球小动脉,因而不会增加肾小球内“三高”;以钙盐形式存在,同时也补充了钙,有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症[8]。

  4  饮食的注意事项

  饮食中尽量食用含热量高,而蛋白质相对低的食品,如土豆、白薯、山药、南瓜等,另外要尽量限制主食中植物蛋白的摄入量,提高优质蛋白的比例,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。无机盐的供给要随病情的变化而及时调整,出现水肿及高血压时要适当限制食盐摄入量,当血钾升高,尿量减少(低于1000ml/d)时,要求适当限制食用含钾高的食物,如各种干货(紫菜、蘑菇、干枣、百合等)、多种蔬菜(菜花、油菜等)、各种肉类、薯类、粗粮等。当血钾降低或尿量增多时,就要相应补充钾。在氮质血症期就应给予低磷饮食,每日不超过600mg及低镁饮食,每日摄入量约200mg为宜,同时应该补充铁剂及维生素等[9]。

  研究已经表明限制蛋白的摄入能延缓慢性肾功能衰竭的进展,但目前尚缺乏合适的肾衰型营养混合制剂,如何配制低蛋白、低磷、高热量营养液是当前一个迫切需要解决的问题,李丽慧等[10]通过研究发现:大豆蛋白质植酸呈弱碱性,有助于降低血磷水平和纠正酸中毒;同时大豆蛋白含较少的甘氨酸、丙氨酸、精氨酸和脯氨酸,有助增加肾血流量的作用;大豆可能降低肾小球的高滤过;动物蛋白含上述氨基酸较高,弱酸性的动物蛋白可加重慢性肾衰竭的酸中毒和肾小球的负荷;以大豆蛋白为主的低蛋白饮食对延缓肾功能的恶化更有效,我们期待这种豆类产品的生产。

  5  小结

  慢性肾功能不全患者肾小球滤过率下降,导致体内毒性代谢产物的蓄积,而引起患者的厌食和消化功能障碍、大量蛋白尿、体内多种代谢过程失调、实施限制性低蛋白饮食及透析过程中的营养物质的丢失及透析不充分,导致营养不良的发生率很高[6]。大量文献报道,出现慢性肾功能衰竭患者的期望生存期大约也只有2年左右的时间,而且不适的营养治疗可导致肾功能不全进一步恶化,所以营养治疗在肾功能不全患者治疗中有非常重要的作用。主要原因:(1)减轻肾脏负担。慢性肾功能衰竭病人肾脏受损,残余的正常肾组织需要超负荷工作,而限制饮食中蛋白质,残余正常肾组织的工作负担明显减轻,对其自身的损伤自然减少。(2)减少毒素对肾脏的损害。肾功能衰竭患者体内的毒素直接或间接地损伤肾脏,这些毒素大多数来源于蛋白质代谢废物。(3)减少蛋白质对肾脏的损伤。蛋白尿中的蛋白能直接损伤肾脏功能[11]。所以合理的饮食就显得尤为重要,是每个临床医生都必须掌握的。制定合理的蛋白饮食谱的主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物过多积聚的同时,维持一个相对良好的营养状态,并尽可能改善尿毒症的有关症状[12]。
   
  总之,慢性肾功能不全患者的饮食应是低盐、低蛋白、高热量、适量微量元素及维生素,如有条件再配合中药治疗,从而改善慢性肾功能不全患者的生活质量及延缓肾功能衰竭及血液透析时间。

  【参考文献】

  1  谌贻璞.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.中华肾脏病杂志,2005,21:421.

  2  Apancio M,Chaureau P,Combe C.Are supplemented low-protein diets nutritionally safe?Am J Kidney Dis,2001,37(1 suppl 2):71-76.

  3  陈楠,钱莹.慢性透析患者的营养治疗进展.中国医学论坛报,1999,669.

  4  谌贻璞.糖尿病肾病病人的低蛋白饮食治疗.中华糖尿病杂志,2004,12:379-381.

  5  Kopple JD.National foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure.Am J Kidney Dis,2001,37(1 suppl 2):S66-70.

  6  王质刚.维持性血液透析病人的营养问题.中国实用内科杂志,2004,24:388-390.

  7  俞雨生.当今腹膜透析面临的问题及处理对策.肾脏病与透析肾移植杂志,2002,11:555.

  8  Mitch WE.Are supplements of ketoacids and amino acids useful in treating patients with chronic renal failure?Wein Klin Wochenschr,2000,112:863-864.

  9  于科.慢性肾功能不全的营养治疗.北京:科技文献出版社,2001,423.

  10  李丽慧,周希静.营养制剂改善慢性肾功能衰竭患者生活质量的效果.中华肾脏病杂志,2005,21:424.

  11  National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure.Am J Kidney Dis,2000,35(suppl 2):S1-S140.

  12  Dikow R,Browatzki M,Adamczak M,et al.Nutritional requirements of diabetics with nephropathy.In:Mitch WE,Klahr S,eds.Handbook of nutrition and the kfidney.4th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2002,157-177.

  作者单位: 300140 天津,天津市第四中心医院内科

  (编辑:乔  晓)


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