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浅述湿温证的临床辨证和治疗

来源:中华实用医药杂志 作者:张琪昌 2005-9-21
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摘要: 对湿温证的辨证,各家有各家的观点,如吴又可倡有表里前后不同的“九传”。笔者认为,对湿温证的辨证与其它湿病一样,认为叶天士的卫气营血辨证法则最为可用,它能执简驭繁,且其所指病变的指征,亦较明确。 1 辨证论治 湿温证的发病有其特点,一般认为湿温之邪是由中道而外达,所以其病初起,即有胸痞、口渴不欲饮等症......


    对湿温证的辨证,各家有各家的观点,如吴又可倡有表里前后不同的“九传”。吴氏所谓“九传”实际是指有9种类型,且明确指出“众人均有不同”,不是每个人都有“九传”。薛生白则以经络表里三焦而分证。吴鞠通亦分三焦而论治。笔者认为,对湿温证的辨证与其它湿病一样,认为叶天士的卫气营血辨证法则最为可用,它能执简驭繁,且其所指病变的指征,亦较明确。

    1 辨证论治

    湿温证的发病有其特点,一般认为湿温之邪是由中道而外达,所以其病初起,即有胸痞、口渴不欲饮等症状,与风温或秋燥初起有上呼吸道的感染症状,有明显区别。值得提出的是对湿温辨证,笔者认为主要是对气分的热重于湿,或湿重于热的辨证,关系着疗效和预后。由于热重于湿的易成阳明里结,伤津劫液,成痉成厥,病证峰起。而湿重于热的病情进展,虽稍缓慢而浊邪久羁,脾运受阻,亦可导致胀满、泄利、黄疸、便血等症。当然还有一种湿热并重之证,如吴又可《温疫论》所谓“一日一变”的急证急攻。叶天士所谓“逆传心包”之证也是常见的。所有这些都要根据“四诊”,尽可能参考现代医学的各项相应的实验室检查,详细观察,作出较为正确的辨证,是很有必要的。对湿温证的治疗,主要以化湿清热。治湿的药物不外以厚朴、苍术、陈皮等以燥湿;以藿香、半夏、佩兰、白豆蔻以化湿;以茯苓、泽泻、滑石等以渗湿。此外也有以羌活、独活、防风等驱风以燥湿,所谓“风能胜湿”是也;以黄连、黄芩等苦寒的化湿。它们的功能和作用是有差异的,如厚朴、苍术、陈皮为辛温,具有健脾以燥湿;藿香、佩兰、半夏、白豆蔻等为芳香,具有化浊以醒脾胃;茯苓、泽泻、滑石为淡渗具有通调水道以渗湿。驱风燥湿,宜于肌肤在表之湿,苦寒清热化湿,宜于清三焦之湿热。但是从三仁汤、藿朴夏茯汤等的方剂来看,往往是燥湿或渗湿之药复合组成,然而各有其侧重。湿温证不仅要治其湿,而且还有“热”的问题,不容忽视。所以在燥湿、化湿、渗湿之外尚要清热,也是一个重要方面。两者相互配合,才能达到其治疗的目的。但孰轻孰重,要根据病情而决定。如果热重于湿,专投燥湿之品则易招致伤津劫液;如果是湿重于热,过分寒凉,则使邪湿裹滞,如油裹面或伐伤阳气。凡此种种,临床上均需加以注意。治疗湿温证的清热药,大致有黄芩、黄连、黄柏、栀子、银花、连翘等。笔者体会,假如是湿重于热证,在燥湿化湿的同时,应选用黄芩、黄连之类的苦寒药较为适宜。如是热重于湿,特别是有热化伤津劫液的营分证时,宜选用银花、连翘或白虎汤加苍术、厚朴之类较为适宜。但也有两类配合应用的。如发展而成阳明里结之证者,宜于攻下,也是排毒驱邪之法。笔者多年实践发现,厚朴、苍术之类虽为燥湿药有伤阴液之嫌,弃之不用,则身热不解,苔腻不化,值得一提。

    2 讨论

    湿温证的治疗,使期能在气分阶段得以扭转或截断是最要的,若待其发展为营血分证候时,则病情就较为严重,从较多的病例观察,确有这样的情况。故处理好气分证是关键所在。当然任其发展为营分、血分之证,则有养阴、清热,凉血、清营或开窍宣闭诸法,也可随病情演变,选择应用。

    (编辑建 伟)

    作者单位:617200四川省攀枝花市米易县人民医院


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