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急性重症胰腺炎早期手术治疗疗效观察

来源:中华实用医药杂志 作者:梁成桂 2005-9-21
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摘要: 【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎(SAP)早期手术治疗效果。 方法 对44例SAPⅡ级病例早期手术治疗(23例)和非手术治疗(21例)患者的病死率进行回顾性对照分析。 结果 非手术治疗组病死率为71。4%(15/21),明显高于早期手术治疗组30。...


    【摘要】 目的  探讨急性重症胰腺炎(SAP)早期手术治疗效果。 方法  对44例SAPⅡ级病例早期手术治疗(23例)和非手术治疗(21例)患者的病死率进行回顾性对照分析。 结果  非手术治疗组病死率为71.4%(15/21),明显高于早期手术治疗组30.4%(7/23)。 结论  SAP早期正规非手术治疗的同时,根据病情积极采取手术治疗措施,有望进一步降低病死率。

    关键词  急性重症胰腺炎 手术治疗

    急性重症胰腺炎(SAP)起病急,临床表观多样,病情凶险,发展迅速,早期即可以出现休克和严重感染,引起多器官功能衰竭,病死率居高不下。治疗方案上是否采取早期手术措施,目前各家观点不一,争论颇多。本文回顾性分析1995~2004年我院收治的44例SAPⅡ级病例,比较早期手术与非手术治疗对严重SAP死亡率的影响。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 按疾病分类病历档案管理方法,统计我院1995~2003年普外科和消化内科共收治急性胰腺炎452例,参照中华医学会胰腺学组规定的重症胰腺炎诊断分级标准 [1] ,其中有脏器功能障得的SAPⅡ级患者44例,占9.8%。44例SAPⅡ级患者中,男29例,女15例,年龄25~76岁,中位年龄49.3岁。胆源性SAP13例,非胆源性SAP31例。

    1.2 方法 44例SAPⅡ级病例,早期手术结合内科综合治疗23例,其中于发病24h内急诊手术9例,1~3天手术11例,3~5天手术3例,另21例早期采取非手术治疗。手术方式均行胰腺被膜广泛松解减压胰腺及周围坏死组织清除,腹腔灌洗引流术。因胆源胰腺炎另行胆囊切除,胆总管探查,T管引流13例;因胰腺广泛坏死感染严重的行小网膜囊开放换药3例;另有16例加做空肠近段营养造瘘。术后结合内科综合治疗措施,主要有加强心电监护,严格禁食、胃肠减压,敏感抗生素抗感染,抑制胰酶分泌,营养支持等。早期手术治疗和非手术治疗病死率比较,手术组病死率为30.4%(7/23),非手术组为71.4%(15/21),两者差异有非常显著性(P<0.01)。

    1.3 结果 死亡时间和死亡原因比较:非手术治疗组3天内死亡11例,4~10天死亡3例,10天后死亡1例;早期手术治疗组3天内死亡1例,4~10天死亡3例,10天后死亡3例。非手术治疗组主要死亡原因为早期感染性休克和多脏器功能衰竭;早期手术治疗组死亡原因较复杂,有早期的多器官功能衰竭,后期的消化道瘘、消化道出血、全身衰竭。

    2 讨论

    近年来,大量文献报道SAP可以经非手术治疗获得治愈,仅有少部分患者需经后期手术治疗,多数学者不主张早期手术治疗。但目前对SAP早期手术治疗与非手术治疗病死率统计,均为回顾性分析,而无前瞻性随机研究,势必影响最终结论。SAP发病机制复杂,病变以广泛的胰腺坏死、出血和继发感染为特征,而坏死和感染有一个较长时期的持续过程,故临床上治疗十分棘手。早期手术治疗的确不能打断胰酶自身消化的病理过程,还因麻醉和手术创伤增加全身反应综合征程度,因而有学者从以前提倡外科引流,扩大手术范围为主的治疗,又逐步回到了强调早期以非手术治疗为主的规范化治疗方案上来 [2] 。有报道称SAP早期手术治疗增加了并发症发生率和病死率,主张SAP早期以非手术治疗为主 [3] 。但这些报道结论都是来源于回顾性分析,未见到前瞻性随机研究。况且临床上手术治疗的SAP往往比非手术治疗的SAP患者病情严重,其分析结果的可靠性必然受到影响。将本组44例SAPⅡ级治疗情况进行比较分析,早期手术治疗组病死率明显低于非手术治疗组。笔者认为,正规系统的非手术治疗对于SAP是必不可少的有效方法,同时也是积极为手术治疗做前期准备,创造有利条件。而对于严重的SAP,特别是并发弥漫性腹膜炎和多脏器功能不全的病例,早期手术治疗是一种重要的、不可缺少的手段。因此对SAPⅡ级患者行正规非手术治疗的同时,动态严密监测病情变化,适时尽早地进行手术治疗,有望进一步降低SAP的病死率。关于SAP手术时机,许多学者认为SAP早期,应严密监护,以积极的内科治疗为主,尽量将手术推延至发病7~10天后 [4] 。本组资料显示,SAPⅡ级病例,采用非手术治疗,3天内病死率为52.4%(11/21),占死亡人数的73.3%(11/15),绝大部分死亡病例均为早期非手术治疗效果不佳后延迟手术。SAP的治疗不应过分强调早期非手术治疗,不能将“急性反应期”视为手术禁忌证。SAP的治疗应在正确理解规范化治疗方案的基础上,实行个体化治疗的原则。正确掌握手术指征,早期手术切开胰腺被膜减压,改善胰腺局部血供,减轻胰腺组织缺血坏死,彻底冲洗引流出腹腔内含大量胰酶的渗出液,减少胰酶吸收入血导致的肝、肾、心脑等主要脏器的损害和全身炎症反应,同时随着胰腺及周围坏死组织的清除,还可以减少细菌感染的几率。研究表明,SAP的细菌感染主要来源于肠道菌群,SAP早期肠黏膜通透性和肠道细菌移位率较高,不能以为SAP早期就不存在细菌感染的发生。笔者体会有下列情况均应早采取手术治疗措施:(1)病情发展迅速,很快出现休克或ARDS以及其它脏器功能损害;(2)持续高热、血象升高(WBC≥16×10 9 /L)伴弥漫性腹膜炎;(3)SAPⅡ级病例经短期规范治疗无好转者;(4)动态CT观察胰周渗出液增多者;(5)重症胆源性胰腺炎。

    参考文献

    1 中华医学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

    2 袁祖荣,陈尔真,翟洪于,等.重症急性胰腺炎早期手术指征的探讨.中国实用外科杂志,1999,19(9):538-539.

    3 沈平云,朱五葆,金庆丰.急性坏死性胰腺炎的非手术治疗.中华肝胆外科杂志,1999,5(2):82-84.

    4 武永忠,吴金生,何泽生,等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择.中华外科杂志,1998,36(4):215-217.

    (编辑建 伟)

    作者单位:425600湖南省宁远县人民医院外科


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