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肱骨外髁翻转移位型骨折89例手法整复的临床研究

来源:中华实用医药杂志 作者:陈永京陈 平黄志雄 2005-9-21
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摘要: 【摘要】 目的 对肱骨外髁翻转移位型不稳定性骨折进行手法整复的临床的研究。方法 采用中医传统的手法,进行摸、按、推,摸清骨折片移位方向是闭合手法整复成功之前提。结论 手法整复后骨折块达到解剖对位,愈合肘关节无隆凸畸形、无肿痛、伸展旋转功能正常良好。 关键词 肱骨外髁 翻转移位 骨折 手法治疗 肱骨外髁骨折......


    【摘要】 目的 对肱骨外髁翻转移位型不稳定性骨折进行手法整复的临床的研究。方法 采用中医传统的手法,进行摸、按、推,摸清骨折片移位方向是闭合手法整复成功之前提。结果 本组病例89例,对位优良率达98%。结论 手法整复后骨折块达到解剖对位,愈合肘关节无隆凸畸形、无肿痛、伸展旋转功能正常良好。 

    关键词 肱骨外髁 翻转移位 骨折 手法治疗

    肱骨外髁骨折为儿童肘部骨折中之常见损伤,其好发年龄为4~10岁儿童,发生率仅次于肱骨髁上骨折,肱骨外髁骨折块往往包括整个肱骨外髁、肱骨小头骨骺、邻近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端。由于大部分骨折块由软骨组成,且患者年龄越小软骨越多,而X线片所显示仅为肱骨外髁骨骺的骨化中心和干骺骨折片,软骨则不显影。事实上骨折块相当大,几乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在临床上对骨折块的大小要给予充分的估计。临床上分为3种情况:无明显移位的裂隙骨折;向外侧移位而无翻转的骨折;骨折翻转移位,其翻转可绕矢状轴翻转90°以上,乃至肱骨小头关节面向内,骨折面朝外180°翻转移位。在整复上要求解剖对位,若骨折未得到正确复位与固定,断端受肌肉牵拉而发生分离移位,使外侧骨骺的生长停止或生长缓慢,日后会引起肱骨远端滑车中心的沟形缺损(即鱼尾状畸形),而且会发生明显的肘外翻畸形,并伴牵拉性尺神经麻痹。对前两种类型骨折手法复位较易,但后者属疑难骨折,西方医学界称之为“钮扣式骨折”,多以手术切开才能复位,国内绝大多数骨科医生对其手法复位感到棘手,亦多以手术切开才能复位。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 自1995年12月~2004年5月间,共治疗肱骨外髁骨折269例,其中180例为无翻转骨折;89例为翻转移位型骨折,男68例,女21例。年龄4岁9例,5岁10例,6岁12例,7岁18例,9岁26例,10岁13例,11岁1例。致伤原因:跌仆为主。骨折部位:左34例,右55例。骨折类型:89例中,翻转移位90°的22例,其中前移型15例,外后型7例,余67例都为翻转移位180°,其中前移型61例,外后型6例。骨折后就诊复位时间:12天1例,6天11例,5天21例,3天26例,24h内30例。

    1.2 治疗方法

    1.2.1 手法复位前常规照X线片,为整复提供依据。

    1.2.2 固定用具 (1)肘前肘后弯板各1块,上平三角肌下,下至腕横纹上;肘内、外侧板各1块,上平三角肌下,下超肘关节,板的宽度视患肢粗细而定。(2)厚棉垫1个。(3)6cm×4cm绷带4~5卷。(4)吊巾1条。

    1.2.3 治疗手法 (1)病人采用坐位。(2)助手抓握病人肩臂部以助牵引。(3)术者手法:以患者左肱骨外髁翻转前移骨折为例:将患掌心对向其面部,术者右手虎口置患者手小鱼际部,拇指压患手背,环指和小指跨握患手虎口,小指置患手背第二掌骨远端,环指置第三掌骨远端处,中指与食指根部置患手大鱼际部,中指端置患手合谷穴稍上处,食指置患手第一掌骨基底部,左手握患肘,拇指腹置患肘前,余指经肘后到肘外侧,中指食指扣拨骨折块前上缘,与助手对抗牵引的同时将患者的前臂旋后、外展、腕背伸,左手中、食指同时扣拨,把骨折片推向肘后方,这时,中指即按住折片前缘,以此作为翻转支点,接着行左手小心快捷地移变位置,即手掌经患掌心沿着指端退移至掌背握住患手,同时将患者前臂改为旋前、内收、屈腕,在用力向下牵引下屈肘,骨折片即可复位。

    1.2.4 固定包扎 骨折部敷双柏膏,外缠绷带4~5层,外髁部放置厚棉垫一个,置肘关节于120°~130°,夹板(侧板超肘)常规固定2~3周,3~5天换药1次,同时调节外固定松紧度。固定包扎完毕,立即行X线片检查,以后必要时4~5天照片复查1次。固定时间:最长20天,最短13天,平均15天。

    2 结果

    2.1 疗效评定 (1)优良:手法中骨折块达到解剖对位,愈后肘关节无隆凸畸形、无肿痛、伸屈施转功能正常;(2)好转:手法中骨折块未能解剖对位,愈后肘关节有异常隆凸畸形,伸屈旋转功能受限。

    2.2 结果 本组病例属优良的87例(98%),好转2例(2%)。3 讨论笔者在30余年的骨科临床中,就肱骨外髁翻转移位型骨折的整复手法进行探索研究,确立了一套特殊手法,现介绍如下。摸、按、推,摸清骨折片移位方向是闭合手法整复成功之前提。肱骨外髁骨折后,因软组织瘀肿快且甚,对骨折片的触摸有一定的困难,应用拇指腹轻揉地按压瘀肿处以驱散瘀肿利于骨折片触摸,但切忌手指与皮肤来回磨擦,以免擦损皮肤,增加手法难度。务必分清骨折片的滑车端和外上髁的干骺端,同时要辨清其移位方向和翻转程度,做到手摸心会 [1]  ,骨折类型和移位情况要在术者头脑中构成立体形象,手法才有把握。推是在配套的手法中把骨折块推送到肘后方。

    外展、旋后、腕背伸与内收、旋前、腕屈曲,调整伸肌总腱的张力为外髁翻转手法整复成功的关键。肘关节外展位受伤则骨折片多向上、外、后移位 [2]  ;在肘内收位受伤时骨折片多向下前移位,因外髁为伸肌总腱的附着处,所以往往因受其牵拉而导致骨折块翻转,甚至达180°。在手法整复过程中,无论是要移动骨折块抑或要使其翻转过来,都有赖于伸肌总腱张力的调整。例如,对前移翻转型,其手法整复要领和力学原理是:先将患者前臂外展、旋后、腕背伸,这时伸肌总腱便处于最松弛状态,则有利于骨折片的移动而把骨折片推向肘后方,立即将患臂改为内收、旋前、腕屈曲即使伸肌总腱处于最紧张状态,此时,用力向下牵引下屈肘,则借伸肌总腱的张力牵拉使骨折片向前翻转而复位。整套手法宜一气呵成,其力学巧妙之处就象:水上有一小舟,欲以竹竿从舟边撬翻小舟是不容易的,如果在舟边系上一条绳子,只要从远处一拉,也许用力很小却足可把小舟翻转过 来,那绳子的作用力则与伸肌总腱的作用力相似。

    在闭合手法整复过程中如何调整肱桡间隙也很关键。调整肱桡关系的目的是将折片推向肘后方从而有利于折片翻转复位。当加大前臂内收的角度时,肱桡关节后外方的间隙扩大,则有利于骨折片向肘后方推送,这是有利的一面。然而,由于前臂内收,造成伸肌总腱紧张而对骨折片的牵拉,又不利于骨折片向后推送。因此,如果以扩大肱桡后外关系来推送骨折片向后不能成功时,则应改为前臂外展,使伸肌总腱处于松弛状态,以便将骨折片推向肘后方,换句话说这就是扩大肱桡外关系的利与弊,在手法中对利弊的取弃应灵活。

    指下感觉与复位效果之关系。当手法整复结束,骨折片是否已翻转复位?在未行X线照片复查前,对其估计有赖于指下功夫。(1)将骨折片推向肘后方时,指下感觉正象用手指夹住一块被橡皮条栓住的小石块一样,有一种弹缩牵拉感,而且随着骨折片移到肘后,这种弹缩牵拉感越明显,这就是骨折片被顺利推向肘后方的指下感觉;(2)骨折片的前缘才是翻转的支点,术者中指端应扣按于此,在牵引下屈肘时,指下应有骨折片在滑动的感觉,继而会出现一种清脆的弹响声(仿佛关钮扣的声音);(3)触摸外髁部已变为连贯,原隆凸畸形消失,肱桡外关系正常;(4)触摸外髁部没有骨折片在浮滑的感觉和响声,骨折块与骨干接触良好,则示骨折片已经复位。

    参考文献

    1 郑付增,杨海鹏,王丽英,等.肱骨髁上骨折并肱动脉损伤23例治疗小结.中医正骨,1998,3(2):136.

    2 冯锋,李无阴.儿章创伤性桡骨头脱位的诊断和治疗.中华小儿外科杂志,1998,16(3):66.

     作者单位:1518172广东省深圳市龙岗区人民医院 2525000广东茂名市中医院 

     (收稿日期:2004-07-17)

     (编辑晓 亮)


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