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吻合器痔上直肠粘膜环切手术探讨

来源:中华实用医药杂志 作者:孙坚 李三荣 舒先林 金汉生 闵媛媛 叶亚林 马汉军 王涛 2005-9-21
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摘要: 【摘要】 目的 探讨如何掌握吻合器痔上直肠粘膜环切手术(PPH)中痔上粘膜切除的长度。方法 观察术前痔核脱出长度与手术切除后短缩长度的关系,并将这种关系运用于Ⅲ、Ⅳ度痔患者PPH手术中。结果 本组106例PPH手术,痔核完全回纳入肛管内102例,其中有3例术后有肛门牵拉感,术后标本病检见部分肌层组织,1例感肛门坠胀不......


  【摘要】 目的 探讨如何掌握吻合器痔上直肠粘膜环切手术(PPH)中痔上粘膜切除的长度。方法 观察术前痔核脱出长度与手术切除后短缩长度的关系,并将这种关系运用于Ⅲ、Ⅳ度痔患者PPH手术中。结果 本组106例PPH手术,痔核完全回纳入肛管内102例,其中有3例术后有肛门牵拉感,术后标本病检见部分肌层组织,1例感肛门坠胀不适,随访2周症状缓解;另外4例患者术后近期有部分痔核脱出,均为单荷包缝合结扎者,随访2周症状有所缓解,但仍有部分脱出或肛门坠胀不适感。术后第1天肛门有暗红色血性液渗出者98例,第2天消失。无1例出现肛门失禁、肛周脓肿及吻合口狭窄。术后住院时间2~5天,疼痛持续时间1~3天,手术后4~14天恢复正常工作和生活。结论 PPH手术中掌握对痔上直肠粘膜切除的长度可以动用一定的量化关系来确定,而不须完全根据个人的经验来掌握。

  关键词 痔 吻合器 手术
        
  Exploration of surgical treatment of hemorrhoidal disease using circular stapler  

  Sun Jian,Li Sanrong,Shu Xianlin,et al.
   
  Department of First Surgery,Hankou Railway Hospital,Hubei Wuhan430010.
   
  【Abstract】 Objective To study the length which should be cut out in the treatment of hemorrhoids with cirˉcular stapler.Methods Analyze the length between pre-operation hemorrhoids fallen and post-operation hemorˉrhoids raised,then apply the result to treatment ofⅢorⅣdegree hemorrhoids with circular stapler.Results In the106cases there are102cases were discharged,among which3case feel short cut post-operation,1case feel a dull ache,but the symptom discharged after2weeks;the other4cases sutured with single pocket have some fallen.There are98patients who have mild and bleeding in the first post-operative day and miss on the second day,hospital stay was2~5d,and mild and pain1~3d,4~14d can return to normal activity.Conclusion Not with individual experiˉence but the quantitative,the surgeons can learn how long to cut out in the treatment of hemorrhoids with PPH.

  Key words  hemorrhoid stapler surgical treatment  

  1998年Longo首先提出应用吻合器痔上粘膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治疗脱垂性内痔,随后许多学者对其进行研究,认为这种手术痛苦小,预后佳,并发症少,但大多数报道中,只显示PPH缩短手术时间,减少手术痛苦等。笔者通过对106例PPH手术总结探讨PPH手术中切除痔上粘膜长度的规律,取得了满意的效果,现报告如下。

  1 临床资料
   
  1.1 一般资料 本组患者男40例,女66例,年龄22~78岁(平均44.3岁),有痔或直肠粘膜脱垂病史0.5~42年(平均8.7年),其中有23例曾做痔结扎手术或硬化剂注射术,合并有高血压72例,糖尿病者64例,冠心病48例,伴有心功能不全者24例,肝硬化者14例。
   
  1.2 器械采用美国强生公司的圆形痔吻合器PPH-01型。

  1.3 手术方法 术前2~3天行常规肠道准备,术前晚予以清洁灌肠或口服肠道清洁剂,手术采用骶麻,取截石位,扩肛后,置入肛管扩张器,并固定在皮肤上,暴露齿状线,用7号或10号丝线在齿状线上确定作荷包线处行荷包缝合(一般从截石位3点进针,深至粘膜下层,经过6~9~12~3点钟处出针,另取1根同样的丝线挂在荷包线上9点钟处备用),置入开放到最大限度的吻合器,经肛管扩张器伸入直肠,确认吻合器钉砧头超过荷包缝合圈,然后收缩荷包线并打结,用带线器通过吻合器侧孔,分别引出3点处的荷包结扎线和9点处的挂线,均匀牵拉这2根丝线的同时收紧吻合口(女性患者做阴道指诊,防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴道瘘),击发吻合器,完成内痔上方粘膜及粘膜下层组织的切除和缝合,压迫1min后,再松开吻合器并退出肛门外,检查吻合口,如有活动性出血,则以3~4个0的羊肠线“8”字缝扎止血,置入灭痛栓及灭滴灵栓各2枚后再置入凡士林纱条,术毕。如肛缘处有较大皮赘,可一并切除缝合。术后3~5天给予静脉输液和抗生素,术后2天开始逐渐过渡到普通饮食,在1周内每次大便后用灭痛栓及灭滴灵栓各1枚栓塞肛门,每晚口服缓泻剂1次。

  1.4 痔上粘膜切除长度的确定 常规手术扩肛后,向下牵拉脱出的环状痔核,分别测量3、6、9、12各点痔核到肛白线间距离,该距离的2倍即是手术后痔上粘膜应该缩短的距离。肛内填塞一块干纱布并完全回纳脱出痔核,如测量需缩短长度为3~4cm可在齿状线上3~4cm处做一荷包缝合即可,如测量需缩短长度大于3~4cm,或各测量点测量值不等,某一点或几点大于3~4cm,则需做双层荷包缝合,先在齿状线上3~4cm处做一荷包缝合,牵直痔上粘膜层,再于第1个缝合近心端做第2个荷包缝合,第2个荷包缝线各缝合点距肛白线长度为测量需短缩肠粘膜的长度,分别结扎荷包缝合线并按上述手术方法完成吻合器的击发和止血。

  2 结果

  本组106例PPH手术,痔核完全回纳入肛管内102例,其中有3例术后有肛门牵拉感,术后标本病检见部分肌层组织,1例感肛门坠胀不适,随访2周症状缓解;另外4例患者术后近期有部分痔核脱出,均为单荷包缝合结扎者,随访2周症状有所缓解,但仍有部分脱出或肛门坠胀不适感。术后第1天肛门口有暗红色血性液渗出者98例,第2天消失。无1例出现肛门失禁、肛周脓肿及吻合口狭窄。术后住院时间2~5天,疼痛持续时间1~3天,手术后4~14天恢复正常的工作和生活。
   
  3 讨论

  痔是一种最常见的疾病,在我国痔的发病率为46.3%。其病因尚未完全明确,目前主要有肛垫下移学说及静脉曲张学说。肛垫下移学说则认为肛垫是位于肛管和直肠间的一种组织垫,位于齿状线上方1.5~2.0cm,由三部分组成:静脉或静脉窦、结缔组织、Treitz肌。肛垫有3个,分别位于右前、右后及左侧位,协助括约肌维持肛管的正常闭合。Treitz肌可防止肛垫下移和脱出,当各种原因导致Treitz肌断裂、扭曲、疏松、弹性纤维减少时,肛垫就会失去Treitz肌的支持而下移、肥大、脱出,形成痔病。血管学说则认为痔的形成主要由于静脉扩张淤血所致。按后一种理论形成传统的治疗方法,主要是外剥内扎术,该方法虽然安全、有效,但术后疼痛剧烈、住院时间长,还可能产生肛门狭窄并发症 [1,2]  。1998年Longo首先提出应用吻合器痔上粘膜环形切除术治疗脱垂性内痔,随后许多专家对其进行研究,PPH手术具有最大的优点是操作简单,手术及住院时间较传统手术明显缩短,手术后患者能很快恢复正常生活,虽然术后早期有许多并发症,如下腹坠胀、尿潴留、肛门疼痛、肛周水肿等,但恢复快,且程度比传统手术的并发症要轻,远期并发症很少 [3~5]  。
   
  PPH手术通过切除直肠壶腹与肛管间的环状直肠粘膜脱垂带,并同时对远近端粘膜进行吻合,上提肛垫,恢复肛管粘膜与括约肌的正常解剖结构,改善肛门的自制功能。PPH术不仅切除痔团,更切除了脱垂的粘膜及其下至齿状线上2~3cm的粘膜,使肛垫更持久地保持生理功能,同时切断、结扎了直肠下动、静脉的末端分支,即使未切除痔核,也由于阻断了痔动脉的血供,减少粘膜下的血流量,一般术后2~3周痔核逐渐萎缩 [6~9]。
   
  Longo及文献中一些学者采用单一荷包缝合,但从笔者实践及相关文献报道发现单一荷包缝合有一定的缺点:(1)切除的肠壁为非均匀形,荷包缝线牵拉的部位切除的肠壁较宽,较深,其对侧较窄、较浅。(2)切除的肠壁的宽度比较窄,对于脱垂较轻的患者没有问题,对于脱垂较重的患者常不能达到理想的使痔块完全回缩的目的。傅传刚等 [9]  介绍对于痔块脱垂较重的患者采用两个荷包缝合,取得了较好的效果,但痔块脱垂的轻重每人掌握的程度不一样,两个荷包间的距离不易掌握。(3)对于脱垂不对称的患者,如常规 使用一个荷包往往不能将痔块完全回缩,会导致部分痔块脱出,笔者在早期手术中出现的4例患者术后近期出现部分痔核脱出均为此类,如做两个荷包缝合往往很难准确做到恰如其分。因此笔者认为肠壁切除缩短的宽度应根据内痔脱垂的严重程度即内痔脱垂的长度决定。笔者通过选定并测量肛门3、6、9、12各点痔块脱出的长度,结合体外试验可知一般痔上粘膜切除后粘膜缩短的长度以荷包线为中点上各1.3~1.7cm,平均1.5cm左右,切除的粘膜约1.3~1.7cm,平均1.5cm,因而单层荷包线缝合后仅能使荷包缝线上各1.5cm左右粘膜及粘膜下层环行缩短,由此得出痔上粘膜切除时荷包缝合缩短的规律,即先在齿状线上3~4cm处做第一个荷包缝合,再于第一个荷包缝合线近心端做第2个荷包缝合,第2个荷包缝合线在肛门3、6、9、12各点距肛白线长度为测量对应点需缩短肠粘膜的长度即可。通过笔者手术实践证实该方法比较实用、可行,尤其对于痔块脱垂较严重或痔块脱垂不对称者术后效果较理想。在运用该方法时,笔者发现有两个因素会影响痔上粘膜实际切除后短缩的长度:(1)荷包缝合的深度,缝合过深会增加切除后短缩的长度,如缝合过浅,未到粘膜下层,则导致缝合处痔上粘膜切除长度不够,可能会有部分痔核不能完全回纳入肛管内。(2)荷包缝线结扎松紧程度,如荷包缝线结扎不紧,会导致结扎牵引的对侧切除长度短于预计长度。
   
  总之,PPH是治疗重度痔的一种新技术,其手术操作中一些技巧还有待于近一步探讨,本组患者按设计的方案手术,近期取得了较满意的效果,但由于手术开展时间不长,远期效果还有待于长期随访。
   
  参考文献
    
  1 黄乃建.中国工肠病学,济南:山东科学技术出版社,1996,620-707.
   
  2 扬新庆,刘学东,卢声琦.痔的现代概念及诊治现状.中国实用外科杂志,2001,21(1):30-32.
   
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  8 姚礼庆,唐竞,孙益红,等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告).中国实用外科杂志,2001,21(5):288-289.

  9 傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志,2001,21(11):653-655.
    
  (收稿日期:2004-08-15)

  作者单位:430010湖北武汉汉口铁路医院一外科  

  (编辑紫 草)


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