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茵陈五苓散治肝病验案3则

来源:中华实用医药杂志 作者:曹 渊 2005-9-21
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摘要: 茵陈五苓散系医圣张仲景《金匮要略》论治黄疸病之名方,主要作用是清热利湿、退黄,用于湿热蕴郁,湿重热轻之黄疸病,为后世医家所喜用,经过历代医家的加减变化,其主治功效与应用范围逐渐拓展开来。笔者在临床实践中,不断学习和总结前人经验,将其应用于系列肝病的论治中,颇有心得,兹举典型病例如下。颈胸部有散在的......


  茵陈五苓散系医圣张仲景《金匮要略》论治黄疸病之名方,主要作用是清热利湿、退黄,用于湿热蕴郁,湿重热轻之黄疸病,为后世医家所喜用,经过历代医家的加减变化,其主治功效与应用范围逐渐拓展开来。笔者在临床实践中,不断学习和总结前人经验,将其应用于系列肝病的论治中,颇有心得,兹举典型病例如下。

  1 治肝硬化腹水

  患者,女,65岁。于2002年4月19日来我院中医科,以“肝硬化腹水”收入住院观察。入院诊见:患者形瘦神疲,面色晦暗,颧红,腹大如鼓,按之如囊裹水,小便短赤,舌质嫩红,苔白,脉沉细弦。查体:T36.8℃,P76次/min,R21次/min,BP110/70mmHg,神疲面色晦暗。皮肤干燥,皮肤粘膜及巩膜无黄染。颈胸部有散在的蜘蛛痣,肝掌,心肺叩诊、听诊正常。腹肌紧张,叩呈大量移动性浊音改变,轻压痛。肝浊音界较正常略小,无叩触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双下肢中度水肿。神经系统无异常。血常规正常。尿胆红素(+)、蛋白(-)、肝功能检查:HBsAg(+)、总胆红素16.7μmol/L,直接胆红素10μmol/L,谷丙转氨酶167U/L,总蛋白67.5g/L,白蛋白25.5g/L,球蛋白42g/L。B超检查:(1)肝实质弥漫性损伤改变,被膜欠光滑;(2)脾厚,门静脉14mm;(3)大量腹水。入院诊断:(1)中医诊断:鼓胀—湿热蕴结,肝肾阴伤;(2)西医诊断:肝硬化腹水。治疗:西医药以保肝、利尿、抗感染以及人血白蛋白的应用,药用强力宁注射液、肝复肽注射液、门冬氨酸钾镁针、维生素K 1 针、速尿针等。中医以清热化湿、行气育阴利水为治则,方选茵陈五苓散加减化裁:茵陈30g,云苓30g,白术15g,泽泻30g,猪苓25g,炙龟板9g,炙鳖甲9g,焦三仙各25g,广地龙18g,大腹皮30g,车前子(包煎)30g,黄芪30g,赤芍18g,泽兰15g,枳壳15g,木香15g,炙甘草6g,红枣5枚,鲜冬瓜皮50g为引。每日1剂水煎分服。上方略事加减,住院12天,腹水全消,精神转佳,纳眠正常,无腹胀腹痛等。出院后继以上方为基础,调治3个月余,患者精神较佳,面色荣润有泽,腹部柔软,纳眠、二便、肝功、B超检查无明显异常。随访至今1年余,未见复发。

  2 治急性黄疸性乙型肝炎

  患者,男,38岁。于2003年7月11日,以“目黄、小便黄、干呕、神疲10余天”为主诉,来我科以“急性黄疸性乙型肝炎”收入住院观察。查体:T36℃,P80次/min,R20次/min,BP135/95mmHg,神疲倦怠,面色暗黄,巩膜中、重度黄染,心肺叩、听诊正常,腹平软,无静脉曲张,无压痛,肝浊音界正常,无叩触痛,未扪及脾、肾、胆、膀胱。血常规正常,尿胆红素(++),肝功能示:HBsAg(+),总胆红素164.9μmol/L,直接胆红素70.1μmol/L,总胆汁酸162.7μmol/L,谷丙转氨酶1145U/L,谷草转氨酶339U/L,碱性磷酸酶118U/L,γ谷氨酰转移酶101U/L。B超检查:(1)肝内管系管壁回声增强;(2)胆囊壁粗糙;(3)脾厚。患者患慢性乙肝病史2年。入院诊断:中医诊断:黄疸(阳黄)—湿热蕴结,湿重于热。西医诊断:急性黄疸性乙型肝炎。治疗:西药以保肝降酶退黄、活跃肝微循环等综合治疗,药用强力宁注射液、肝乐宁注射液、门冬氨酸钾镁针、维生素C、B 6 针、支链氨基酸等。中医以健脾化湿、退黄,佐以舒肝解郁为治则,方选茵陈五苓散加减化裁,处方如下:茵陈30g,云苓30g,白术15g,泽泻25g,猪苓25g,板蓝根30g,五味子15g,鸡骨草30g,郁金15g,黄芪30g,赤芍20g,薏苡仁30g,车前草25g,木香15g,砂仁(后下)12g,醋柴胡15g,焦三仙各25g,炙甘草6g。生姜3片,红枣5枚为引,每日1剂水煎分服。以此方为基础加减变化,共住院17天。肝功能复查示:HBsAg(+),总胆红素34.5μmol/L,直接胆红素17.4μmol/L,总胆汁酸20.1μmol/L,谷丙转氨酶96U/L,谷草转氨酶53U/L,碱性磷酸酶84U/L,γ-谷氨酰转移酶96U/L。临床治愈出院,出院后继续以上方加减调治。于2003年8月15日,复查肝功能、B超全部正常。患者面色转润,皮肤粘膜、巩膜均正常。

  3 治亚急性重症肝炎

    患者,女,30岁。于2000年11月21日,以“身黄、目黄、小便黄、腹胀、呕吐半月”为主诉,来我科就诊,以“急性黄疸性肝炎”收入住院观察。查体:T37.5℃,P80次/min,R20/min,BP100/60mmHg,神疲倦怠,全身肌肤、粘膜、巩膜均中、重度黄染,舌质淡胖,苔白滑,脉沉弦,心肺叩、听诊正常,腹软,无静脉曲张,上腹部轻压痛,肝浊音界正常,肝区轻叩痛,未扪及脾、肾、胆、膀胱。血常规正常,尿胆红素(++)、肝功能检查:HBsAg阴性,总胆红素158.6μmol/L,直接胆红素28μmol/L,谷丙转氨酶367U/L,B超检查:(1)肝内光点粗大;(2)胆囊壁增厚;(3)肝外胆管稍增宽,抗HCV及HIV检查均呈阴性。即以“急性黄疸肝炎”诊断治疗,药用甘利欣注射液、肝复肽针、维生素C、B 6 、K 1 针,门冬氨酸钾镁针等以保肝、降酶、退黄治疗,并以中药制剂茵枝黄注射液静脉滴注,1周后病情加重,患者身、面、巩膜黄染加重,严重腹胀、恶心、呕吐,极度疲乏,查体见肝浊阴界较前明显缩小,于右锁骨中线上肝下界距肋缘上约1cm,剑突下为0,腹胀满,叩呈鼓音,肝功能复查示:总胆红素486.2μmol/L,直接胆红素50μmol/L,谷丙转氨酶61U/L,碱性磷酸酶93U/L,γ谷氨酰转移酶243U/L,O1:800,凝血酶原活动度<40%,出现严重“胆—酶分离”现象,B超检查:(1)肝实质呈片状、多灶性坏死改变;(2)胆囊壁水肿样改变,呈“双边影”;(3)肝体积缩小。据上述症状、体征,实验检查,进行科内会诊,即确诊为“亚急性重症肝炎”,西医在前述治疗基础上,加复方丹参注射液、654-2针以活跃肝微循环,并给予支链氨基酸注射液,以改善体内氨基酸比例,预防肝性脑病的发生,加强抗感染力度,预防并治疗自发性腹膜感染等,同时充分发挥中医药治疗肝病的优势,以健脾化湿除满、退黄降逆止呕为治则,方选茵陈五苓散加减化裁,处方如下:茵陈30g,云苓30g,白术15g,泽泻18g,猪苓18g,桂枝9g,板蓝根30g,五味子15g,黄芪30g,赤芍18g,半夏15g,竹茹15g,木香15g,薏苡仁30g,醋柴胡15g,鸡骨草30g,焦三仙各25g,炙甘草6g,生姜3片,红枣5枚为引。上药每日1剂水煎服,先后以此方加减共服药50余剂,住院2月余,肝功、B超检查,凝血酶原时间,抗“O”检查均正常,面色红润,精神较佳,无腹胀、神疲、纳差等,治愈出院。出院后继续以茵陈五苓散加减化裁,调治半年余。后生一男婴,现母子健康平安。按:茵陈五苓散本为湿热黄疸病而设,用于湿热蕴郁,    湿重于热之阳黄,方中茵陈利胆、解热、利尿、保肝治黄疸为 主药。五苓散具有利胆、利尿、保肝、抗菌、抗病毒、解热作用。药用相合,具有清热利湿、保肝、退黄之效 [1]  。以此方为基础,辨证选择加入黄芪、赤芍、板蓝根、五味子、郁金、黄芩、丹参、柴胡、炙甘草等共奏保肝、降酶、退黄,抗肝纤维化的作用。现代药理研究认为:黄芪具有增强机体免疫功能,促进机体代谢:(1)增强网状内皮系统的吞噬功能,提高白细胞或病毒诱生干扰素的能力和机体免疫功能。(2)促进肝糖元的合成,防止受损肝细胞肝糖元减少。(3)提高血清总蛋白和白蛋白的含量。促进血清蛋白和肝蛋白的更新。甘草具有皮质激素样的抗炎作用,抗炎成分为甘草甜素和甘草次酸,能恢复肝功能,降低谷丙转氨酶的活力,以及对乙型肝炎表面抗原及e抗原的抑制作用 [2]  。活血化瘀药,如丹参、赤芍、郁金等,具有改善肝微循环,促进受损肝细胞的再生与修复,降低门脉高压抗肝纤维化等重要药理作用 [3]  。实验室研究还证实:板蓝根、五味子、鸡骨草、黄芩、柴胡等具有不同程度的保肝、降酶以及对乙肝表面抗原、e抗原和DNA多聚酶的阴转和抑制作用 [2,4]  。总之,笔者在长期的临床实践中,应用经方茵陈五苓散加减化裁,用于系列肝病的中医或中西医结合治疗,取得了较好的疗效,希望同道们在实践中有所借鉴并批评指正。

  参考文献

  1 王继红.中医名方新解与应用,北京:世界图书出版社,1997,191.

    2 王筠默.中药药理学,上海:上海科技出版社,1997,243-247.

    3 刘泽富.病毒性肝炎的诊断与治疗,北京:人民军医出版社,2000,12-15.

    4 段荣章.现代中医肝病证治,郑州:河南科学技术出版社,1999,56. 

  (收稿日期:2004-05-01) (编辑青 山)

  作者单位:463800河南省上蔡县人民医院中医科


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