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脑出血中西医结合治疗新进展

来源:中华实用医药杂志 作者:杜秀娟 2005-9-21
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摘要: 脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内出血,属中医中风病范畴。近年来随着影像学的发展,有关方面的研究不断深入,对脑出血的认识不断有新的观念提出。现就该方面情况结合近5年来有关现代医学和祖国医学研究文献概述如下。1 中医学研究1。...


脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内出血,属中医中风病范畴。其患病人数约占所有脑卒中病人的10%~20%,住院病死率往往高达43%~51% [1] ,且大部分幸存者都遗留下不同程度的后遗症,严重危害人类健康和生命。近年来随着影像学的发展,有关方面的研究不断深入,对脑出血的认识不断有新的观念提出。现就该方面情况结合近5年来有关现代医学和祖国医学研究文献概述如下。

1 中医学研究

1.1 活血化瘀法的应用 既往祖国医学将脑出血急性期仅定位于中风的“闭证”、“脱证”,随着中西医学的互相渗透,明确了脑出血是颅内脑实质的出血,结合传统中医理论,众多学者从血瘀证角度对脑出血进行了临床探讨。传统中医学认为,“离经之血便是瘀”,那么脑出血便是离经之血蓄于脑。施永德等 [2] 运用血液流变学方法对42例该病患者进行研究,发现无论是低血细胞比容型还是常血细胞比容型,其血浆粘度、红细胞电泳时间等多项指标均与脑血栓类似,而成为脑出血具有血瘀的有力佐证。尹宝光 [3] 证实水蛭对实验性脑血肿有吸收作用,可减轻周围脑组织炎性反应及水肿,改善局部血液循环,从而有利于神经功能的恢复。沈卫平等 [4] 在西医基础治疗同时,用复方丹参注射液(10ml/d)对刚发病入院的32例超早期脑出血患者进行治疗,并与40例在亚急性期用该药同量治疗及47例仅西医基础治疗患者进行比较,27天后,评定疗效,结果发现超早期组在恢复意识及促进脑内血肿吸收方面均明显优于后两组(P<0.01),提示:超早期使用活血化瘀药在恢复意识和促进脑内血肿吸收方面均有显著作用。吴岳洲等 [5] 用刺五加注射液治疗脑出血30例,并设立对照组。用刺五加治疗组与用西医基础治疗对照组比较,显效率分别为:96.7%、60.0%总有效率分别为100%、83.3%,两者差异有显著性(P<0.01)。也有资料表明 [6] 赤芍总甙、红花黄色素可明显提高大鼠的纤溶性,益母草、三棱、当归等可使纤维蛋白原含量下降。王乃利等 [7]筛选12类活血化瘀中药,发现均有抗凝作用。

目前脑出血早期大剂量使用活血化瘀药是否安全,是讨论的热点。不少学者认为:脑出血的发病机制主要是血管壁压力改变所致,与凝血机制无关,出血发生在很短时间内,其后可自行停止。江翠红 [8] 认为,瘀血是急性脑出血的基本病理改变,活血化瘀不会导致出血加重,并论述了活血化瘀是脑出血急性期的基本治疗原则。吴兴田等 [9] 认为,急性脑出血属中医血证范畴,该病机为脑中蓄血,血瘀成风,治疗应遵循“治风先治血,血行风自灭”的原则,早期使用活血化瘀药。沈红艺[10]认为,运用活血化瘀法治疗脑出血符合中医辩证论治思想,活血化瘀不会引起再出血的现象。但也有学者 [11] 认为,脑出血超早期用活血化瘀药治疗应持慎重态度。

1.2 通腑泄热法的应用 脑出血虽瘀在脑,但可影响肺、胃、肠等脏腑,致热瘀交结,表现为瘀热内闭之证。娄永和等认为[12] ,急性脑出血患者90%以上有热结便秘,当急则治其标,即:实者泻之,热者清之,符合六腑以通为顺之理,故以通腑泻热为最宜。杨延光 [13] 认为,通腑活血药治疗脑出血有上病取下,去菀陈,引血下行,泻郁热,开上窍,急下存阴的作用。孟宪芹等 [14] 认为,运用通腑治疗急性脑出血能够促进脑组织的新陈代谢,降低颅内压,从而使气血逆乱得以改善,风火痰瘀诸症得以缓解。

1.3 痰瘀同治法的应用 《景岳全书》指出,“津凝血败,皆化为痰”。唐容川说:“治痰勿忘治瘀,治瘀常须顾痰”。痰瘀同病同源,互为因果,相互转化,相辅相成,故痰瘀可同病同治。虢周科 [15] 自拟逐瘀化痰汤,经过动物实验其疗效和临床观察疗效结果相似,显示逐瘀化痰汤可减轻脑水肿时脑组织神经细胞、胶质细胞受损。陈绍宏 [16] 用逐瘀化痰口服液治疗家兔脑内出血,并设对照组比较,用药7天后、脑组织切片观察血肿的最大面积,结果用药组为(5.42±2.25)mm 2 ,对照组为(11.13±5.48)mm 2 (P<0.01),表明逐瘀化痰口服液,有促进脑内血肿吸收的作用。此外,中医药对脑出血后、脑内神经递质和细胞凋亡的干预作用也是目前的研究热点。

2 现代医学研究

2.1 微创血肿清除术 立体定向血肿抽吸术,是近年发展的一项治疗脑内血肿的新技术。即在CT引导下立体定位确定靶点,精确穿刺并抽吸血肿;置入导管注入纤溶剂,溶解血凝块,抽吸引流血肿。这一技术安全、有效、微创避免 了开颅手术的副作用。特别适用于深部脑出血、小脑出血等情况。相信随着影像学、物理学、外科学的进一步发展,立体定向微创技术将在脑出血治疗中发挥更为重要的作用。

2.2 药物治疗

2.2.1 凝血酶抑制剂的应用 动物实验证实,将凝血酶抑制剂水蛭素 [17] 注入脑内,可显著减轻脑水肿程度及凝血酶对脑细胞的损伤。研究表明:凝血酶在脑出血后的继发性水肿及缺血性损伤过程中起到了重要的作用,针对凝血酶作用的制剂,将成为具有疗效潜力的新型药物。

2.2.2 神经保护剂的应用 神经保护制剂在缺血性脑血管疾病中的正性作用已得到证实,目前认为脑出血的损伤与灶周水肿及继发缺血性改变密切相关,因此各种神经保护剂在脑出血治疗中的作用也得到越来越多的研究。有动物实验表明:脑出血后24~48h,腹腔内注射胞二磷胆碱后,血肿周围水肿区及缺血区较对照组明显减少,神经功能情况亦明显改善 [18]。

2.2.3 脱水剂的应用 脑出血病人病情恶化或死亡的主要原因是脑出血后脑水肿导致脑疝形成,脱水抗脑水肿降颅压治疗是挽救病人的关键。临床上常用的脱水剂如:甘露醇、甘油、速尿等,而甘露醇最为常用。翟青玲 [19] 半量甘露醇与全量甘露醇治疗脑出血致肾损害的临床分析:半量甘露醇治疗组肾损害发生3例(3.5%),死亡7例(8.1%);对照组分别为9例(12.2%)及14例(18.9%)。半量甘露醇治疗组肾损害发生率和病死率明显低于对照组(发生率X 2 =4.13,P<0.05,病死率X 2 =4.053,P<0.05)两组患者通过血压及神志情况观察颅压控制情况,结果提示:半量甘露醇与全量甘露醇所起效力相同,但明显减少了肾损害的发生。

2.2.4 血管扩张剂的应用 有研究认为,脑血肿影响血流下降的病理机制除血肿直接压迫及血肿内生物活性物质释放吸收有关,尚与细胞外钙离子大量向细胞内转移有关,这一结果为使用钙通道阻滞剂保护和治疗脑出血后的脑缺血性损害提供了理论依据 [20] 。有用尼莫通治疗脑出血的研究 [20] 表明,治疗组的神经功能改善与CT复查血肿吸收率均优于对照组,两组差异有显著性。并认为这与尼莫通扩张脑血管,改善局部血流,促进血肿吸收有关,并能防止细胞内钙离子超载,从而起到保护脑组织的作用。

2.2.5 关于血压的处理 脑出血病人往往存在不同程度的高血压。近年来研究认为 [20] 脑出血病人血压升高是颅内压增高的一种代偿反应,是一个自动控制的调节脑血流的病理机制。大部分无需作降血压治疗,而主张通过积极降颅压来达到降血压的目的。如果收缩压超过180~200mmHg,可谨慎使用较温和的降压药。此外还有诱导耐受、抑制补体活化等正在进一步研究之中。

3 讨论

3.1 Silver [21] 等在加拿大《医学邮报》中说:“多学科合作是现代卒中治疗的标志”。随着影像、外科、内科学及祖国医学的现代化发展,综合治疗是当今脑出血治疗的基本有效模式,可推断中西医结合将提高对脑出血的治疗效果,更好地为脑出血患者的健康服务。

3.2 对于脑出血有手术适应证的患者,首选立体定向抽吸术清除血肿,既可减轻占位效应及灶周水肿和缺血性病变,又可避免开颅手术带来的副作用。

3.3 本病重症者西医基础治疗要加强。如:保持呼吸道通畅、进行颅内压(ICP)监测、控制体温、慎重降血压、控制血糖、维持营养、水电解质酸碱平衡、积极预防脑疝形成及脑出血合并症。

3.4 脑出血病人虽有血瘀一般共性,但也有风、火、痰、热、虚、实等偏重,且有个体差异,疾病的发展也千变万化。因此应用中药治疗时,应把握中医学的整体观念和辨证施治精髓。如:根据辨证的不同,可灵活采用活血、破瘀、清热、涤痰、通络、通腑、醒神、益气等不同的方法治疗,不可生搬硬套。

3.5 凝血酶抑制剂、血管扩张剂、活血化瘀制剂应用于脑出血,大多数学者的研究均持肯定态度,但用药时间、剂量是目前讨论的热点。在上述研究中大多数设立了对照组,但研究仅有几十例,超过百例的不多,有的对照缺乏可比性,有的病例选择无随机性,所以今后的研究中需要采取随机、双盲、对照、配比等方法,开展多中心、大样本的前瞻性研究,才能更深入科学的做出结论。

参考文献

1 童丹.脑出血治疗进展.卒中与神经疾病,2002,9(1):59-60.

2 姜春华.活血化瘀研究新编,上海:上海医科大学出版社,1990,139-192.

3 尹宝光.水蛭对实验性脑部血肿及皮下血肿的影响.中西医结合杂志,1986,6(7):407.

4 沈卫平,王志贤,樊蓥,等.超早期应用复方丹参注射液结合西药基础疗法治疗脑出血的临床观察.南京中医药大学学报,1997,13(1):15.

5 吴岳洲,蔡鸿,于娜,等.刺五加注射液治疗脑出血临床评价.中医杂志,1998,39(4):213-214.

6 王振义,李家增,陀长耿,等.血栓与止血基础理论与临床,第2版.上海:上海科技出版社,1996,479-485.

7 王乃利,任静,曲霞,等.活血化瘀中药复方体外抗凝及纤溶活性研究.沈阳医学院学报,1991,8(2):117-120.

8 江翠红,丁爱国.论活血化瘀是脑出血的急性期基本治疗原则.山东中医杂志,2000,19(5):259-262.

9 吴兴田.水蛭的研究近况及其在高血压脑出血中的应用.陕西中医,1997,18品(3):141-142.

10 沈红艺.活血化瘀法治疗脑出血急性期的基本治疗原则.山东中医杂志,2000,19(5):259-262.

11 李文伟.活血化瘀方药治疗急性出血性中风的思考.中国中


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