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骨瓣开颅治疗重症高血压脑出血

来源:中华实用医药杂志 作者:穆晓军郭义&nb 2005-9-21
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摘要: 【摘要】 目的 寻求有效的手术治疗方法,提高高血压脑出血的疗效。方法 回顾分析1995~2001年9月80例高血压脑出血病人骨瓣开颅手术的疗效,并对相关问题进行探讨。结果 此手术方法可以明显提高高血压脑出血的治愈率。结论 合理的选择手术适应证和手术时机,采用骨瓣开颅减压、血肿清除,加强术后综合治疗,是治疗高血压脑......


 【摘要】 目的 寻求有效的手术治疗方法,提高高血压脑出血的疗效。方法 回顾分析1995~2001年9月80例高血压脑出血病人骨瓣开颅手术的疗效,并对相关问题进行探讨。结果 此手术方法可以明显提高高血压脑出血的治愈率。结论 合理的选择手术适应证和手术时机,采用骨瓣开颅减压、血肿清除,加强术后综合治疗,是治疗高血压脑出血的有效方法。

关键词 骨瓣 开颅术 重症 高血压脑出血

我科自1995年开展骨瓣开颅减压血肿清除术治疗高血压脑出血至今已有80例,取得了较好的临床效果。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男56例,女24例,年龄34~78岁,平均52岁。血肿部位:皮顶下22例,外侧型26例,内侧型2例,混合型22例,小脑8例,血肿破入脑室26例,出血量10~120ml。≥70ml的24例,按出血后意识状态分级Ⅱ~Ⅴ级 [1] ,术前合并脑疝20例,从发病至手术时间2h~9天,7h内手术26例,所有病例术前均行CT检查。

1.2 方法与结果

1.2.1 手术方法 CT定位,根据血肿部位不同设计不同的皮瓣、游离皮瓣后骨瓣开颅,骨窗约6cm×8cm如位于颞鳞部,可适当向下扩大至中窝底。瓣状剪开硬膜翻向静脉窦,于相对无功能区切开皮顶3.0cm左右进入血肿腔,吸净血肿,寻找出血点电凝,为使术野更清晰,术中采用显微镜或冷光源吸引器,使止血更彻底可靠,血肿壁覆盖止血纱布,硬膜悬吊后减张修补或与颞肌减张缝合,硬膜外置引流,大多情况不保留骨瓣,术后综合治疗。

2 结果

治愈62例,死亡18例。术前脑疝者死亡16例,超早期手术者死亡10例(其中8例术前发生脑疝),经6个月~1年随访得ADL [1] Ⅰ级12例,Ⅱ级12例,Ⅲ级22例,Ⅳ级14例,Ⅴ级2例。

3 讨论

高血压脑出血是常见病,多发病,致死、致残率均较高,以往多收住内科治疗,但疗效不佳,仅1/3出血较少的病例可获治愈,余2/3重症病人大多继发脑干损害,中枢衰竭死亡,病死率50%~70% [2] 。故寻求有效的治疗方法,提高治愈率,减少病死率显得极为重要。随着神经外科技术的不断发展和观念的进步,现在手术治疗脑出血的疗效已为越来越多的人所接受和认可,很多神经外科专家呼吁将其列入外科范畴,我科自1995年开展骨瓣开颅治疗高血压脑出血以来取得了良好的疗效,现就其中若干问题进行探讨。

目前治疗高血压脑出血的方法大致有以下几种:(1)直切口小骨窗开颅血肿清除术;(2)大骨瓣开颅兼去骨瓣减压术;(3)锥颅碎吸置管引流术;(4)立体定向抽吸血肿置管引流术;(5)脑室穿刺外引流术。对于脑室出血的病例我科采用脑室穿刺外引流术,尿激酶注入并配合腰穿的“三段式”疗法,小脑出血后颅窝开颅减压血肿清除,效果良好,并积累了一定经验,故一直沿用至今。对于幕上出血的病人,早期我们采用碎吸术及小骨窗穿血肿清除术。病死率分别为60%和65%,疗效欠佳。本组骨瓣开颅病死率仅22.55,金谷(kanaya)等(1976)报告日本6所医院手术治疗高血压性脑出血410例,病死率28.6% [3] 分析原因与下列因素有关:(1)手术方法的变更:从1995年开展此手术以来,比例逐年增多,方法日趋规范,设备不断改善,近3年来碎吸术及小骨窗手术已被淘汰。(2)手术方法规范化:术前根据CT精确定位于设计切口,全麻插管,骨瓣开颅,直视下切开皮顶进入血肿腔,清除血肿,彻底止血,避免了碎吸术及小骨窗手术的盲目性。硬膜减张缝合,去除骨瓣充分减压,尤其近1年我们采用冷光源吸引管、显微镜、止血纱布等先进设备,使视野更清晰,可信度更高,术后再出血明显减少。我们统计近1年来病死率已降至16.7%。(3)适应证的选择:我科早期收治的病人,大多由内科治疗加重后始转入我科,术前病人多处于脑疝及脑疝前期,手术效果不佳,本组并发脑疝的Ⅳ~Ⅴ级病例病死率高达50%,与内科治疗无差异。我们认为对于Ⅲ级病例应积极手术,对于Ⅳ级病例应争分夺秒,尽可能减少病人已发生脑疝再手术的被动局面。对于Ⅰ、Ⅱ级病人应密切观察病情,如有加重表现亦可早期手术。本组有数例病人虽神志清,但伴有偏瘫失语等明显的神经功能障碍,也采取早期手术效果良好,并缩短了病程。(4)超早期手术:我们知道脑出血后6~7h血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死,而且随时间的增加而加重。基于上述理论有人提出超早期手术(7h内)的概念,以期解除脑组织压迫,打破出血后一系列继发损害所致的恶性循环。kaneko(1977,1981)等报道的两组(38例、100例)超早期手术结果最有说服力,从病死率(7%~7.8%)及预后恢复方面(63%生活自理,26%部分自理)均大大优于以往报道,认为可以明显提高治愈率和生存质量 [1]

本组26例超早期手术死亡10例,病死率38.5%,但进一步分析26例死亡病例中术前并发脑疝者12例,死亡8例,病死率66.67%;未脑疝者14例,死亡仅2例,病死率14.3%,笔者认为与病例选择有关,并发脑疝者“超早期手术”属于“被动选择”,与我们提出的超早期手术意义不同,后者属于“主动选择”,效果良好。大骨瓣减压血肿清除术的优点是直视止血确切,减压 充分。特点是创伤相对较大,颅骨缺损有些需修补,增加病人经济和心理负担。有报道对功能区及深在部位的血肿采用立体定向手术治疗,损伤小,效果良好 [3] 。我们近1年来对6例血肿清除、止血、减压彻底者,术后行硬膜缝合骨瓣复位术,但仅1例顺利渡过水肿期,1例术后头痛剧烈伴癫痫,复查CT无再出血,给予对症治疗治愈,得以保存骨瓣。其余4例术后病情及意识障碍加重再次手术去除骨瓣治愈,故我们认为对于骨瓣复位与否应慎重。有作者提出,对于超早期手术,血肿量较少,术前状态较好,手术彻底的病例可考虑采用。但术后应加强综合治疗,密切观察病情,若病情加重应及时去除骨瓣 [4] 。有作者提出“浮动骨瓣”以期既保留骨瓣又起到一定的减压作用,效果良好 [5] ,有待进一步研究。高血压脑出血多为中、老年病人,有系统疾病,且高血压脑出血疗程长,并发症较多,术后易出现肺部感染、应激性溃疡、肾衰、水电解质紊乱甚至MOSF,故应加强术后各种情况的监测和综合治疗,本组中有5例术后脑部疾病治愈,神志清,但最终死于并发症。如能妥善处理,可望能进一步提高治愈率。另外ADLⅢ级以上的病例比例仍较高(61%),所以加强术后早期高压氧治疗及康复训练,对提高病人的生存质量意义重大。

总之随着神经外科的发展,对于高血压脑出血的治疗效果已呈现出可喜的局面,如能增大科普宣传及改变传统的观念,合理选择适应证和手术时机,采用恰当的手术方法及先进的设备,加强术后的综合治疗,会进一步提高脑出血的疗效。

参考文献

1 王忠诚.神经外科学,武汉:湖北科学技术出版社,1998,687-690.

2 段国开,朱诚.手术学全集·神经外科卷,北京:人民军医出版社,1994,302-304.

3 朱毅,夏景顺.计算机辅助立体定向手术治疗超早期高血压深部脑出血.中华神经外科杂志,2000,3:109.

4 刘承基.脑血管外科学,南京:江苏科学技术出版社,2000,331.

5 李巧玉,陆军.自体可复性浮动骨瓣临床应用研究.中华神经外科杂志,2000,2:121-123.

作者单位:123000辽宁省阜新矿总院神经外科

123000辽宁省阜新市卫生防疫站

(收稿日期:2003-12-18)

(编辑一 坤)


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