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高龄髋部骨折的手术治疗68例报告

来源:中国民康医学 作者:宋永枝,赵绍杰,张龙彬 2010-1-13

摘要: 【摘要】 目的:探讨高龄髋部骨折患者的临床特点、围手术期处理方法及疗效。方法:对68例80岁以上髋部骨折采用有效的围手术期综合处理和闭合复位、固定以及人工股骨头置换手术。结果:67例安全度过手术期,术后早期并发症12例。结论:严格有效围手术期综合处理对高龄髋部骨折手术有积极意义。...


【摘要】    目的:探讨高龄髋部骨折患者的临床特点、围手术期处理方法及疗效。方法:对68例80岁以上髋部骨折采用有效的围手术期综合处理和闭合复位、固定以及人工股骨头置换手术。结果:67例安全度过手术期,术后早期并发症12例。结论:严格有效围手术期综合处理对高龄髋部骨折手术有积极意义。

【关键词】  髋部骨折 高龄 手术治疗

  随着人口的老龄化、老年性骨质疏松的增多,髋部骨折发病率逐渐增高。传统上对老年髋部骨折治疗采取较慎重的态度,但是,由于保守治疗卧床时间长,老年患者的潜在疾病容易爆发和加重,还容易诱发新的疾病,例如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等疾病,总的死亡率增加。近年来,多数医生主张积极的手术治疗,较取得好的临床效果。现将我院治疗高龄髋部骨折患者的结果报告如下:

  1 临床资料

  1.1 一般资料 2005年6月~2007年12月收治80岁以上高龄髋部骨折68例,其中,男36例、女32例。80~85岁38例,86~90岁26例,90岁以上4例。股骨颈骨折28例,粗隆间骨折40例。

  1.2 手术方法 外固定支架3例,空心钛钉21例,Gamm钉6例,DHS 8例,人工股骨头置换30例。术中有20例输血200~400ml,7例输入白蛋白10g。伴有的并存症有高血压冠心病糖尿病、各种传导阻滞、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、脑血栓后遗症、泌尿系感染等。68例中50例有并存症,占90.6%。其中,并存2种以上疾病50例(82.1%),最多并存5种以上疾病,平均并存2.2种疾病。

  1.3 围手术期处理 患者入院后视骨折移位情况,多数行骨牵引,并做常规实验室检查和心电图、胸部X线片、血气分析、肺功能测定、心脏和腹部超声检查,同时对并存症积极治疗,尤其是高血压、冠心病、糖尿病、肺部和泌尿系感染。当感染得到控制、舒张压控制至90~95mmHg以下、空腹血糖8.9mmol/L以下、餐后2小时血糖10mmol/L以下,可考虑手术。手术时机一般在伤后5天左右,多采用硬膜外麻醉,少数采用全麻。术后常规应用抗菌药物、抗凝剂。第3天及第5天补充白蛋白10g。

  2 结果

  所有的并存症在围手术期控制良好,无加重现象。并发症:肺部感染9例,泌尿系感染7例,心律失常8例,下肢静脉血栓3例(其中并发肺栓塞1例),骶部褥疮5例,以上并发症经积极治疗全部好转或痊愈。围手术期死亡2例,1例死于术后突然心跳、呼吸停止,经积极治疗无效;1例死于出院后1月余。余56例恢复顺利,均恢复下地行走功能。

  3 讨论

  高龄髋部骨折为老年骨质疏松并发症之一。随着社会老龄化,患病率逐年增高,如何合理处理高龄髋部骨折是骨科的重要课题之一。由于高龄、并存症多、保守治疗的卧床时间长,容易出现坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓、肺栓塞等,使伤前原有的心脏、血管疾病和肝肾功能损害进一步加重,甚至出现多脏器功能衰竭,病死率较高。所以,目前多数医师主张手术治疗[1]。其意义在于,术后能早期起床活动,减少并发症,提高生存能力。一组310例老年髋部骨折并发症,手术组15.54%~55.54%,非手术组67.64%~90.00%;伤后6个月内病死率,手术组10.88%~27.58%,非手术组47.05~70.00%[2]。两组差异显著。

  3.1 老年髋部骨折的特点 ①多病性,发病快,变化速度快,脏器功能衰减快,免疫功能相对较低,易并发感染及营养不良。②长期卧床,既加重并存症,又容易出现并发症。③容易发生全身衰竭、器官储备功能下降、内环境稳定性改变。④容易引起水与电解质紊乱,口渴感不敏感,饮水量不多,肾功能变化大,调节血钾能力降低。⑤伴有骨质疏松。⑥易有意识障碍,与脑血管硬化、反应能力改变、感染、毒血症和电解质紊乱及使用激素有关。

  3.2 术前诊断及并存症的处理 Shirakunat[3]指出,高龄患者是否能胜任手术,年龄不是绝对因素,更重要的是患者的心、肺功能。方秀统等[4]指出,术前健康状况与术后病死率密切相关(P<0.05),而术前年龄与术后病死率无关联(P>0.05)。本组58例高龄患者手术治疗结果与上述观点相符。因此,应积极处理好并存症:①心脏方面:心肌梗死超过3个月、现处于稳定期者,应给予扩张冠脉药进行保护性治疗。心脏功能衰竭应稳定6个月以上。高血压者手术前用药维持血压在160/90mmHg。对严重的心律紊乱、心房颤动与传导阻滞应安装临时起搏器。②呼吸系统:慢性炎症术前应尽快控制,应无气促、哮喘,PO260mmHg,PCO245mmHg。③糖尿病患者血糖应控制在8.90mmol/L以下,难以控制者应静脉应用胰岛素或微泵控制。④尿蛋白<(++),尿量>1ml/(kg·h),尿素氮<80mmol/L,肌酐正常。⑤肝功能:GTP不能超过正常1倍。如白蛋白<30g/L,应于手术前补充。

  3.3 手术时机、手术指征及手术方法的选择 积极处理并存症,术前正确评估,争取尽早手术,一般伤后5~7天手术较为妥当,伤后2周以后手术风险较大。麻醉一般采用硬膜外麻醉,对心、肺功能干扰较小。手术方法以人工股骨头置换为首选,因高龄髋部骨折以粗隆间骨折为多,而且以EvanⅣ型多见,往往粉碎,原始内翻严重,加之骨质疏松,一般不易达到坚强内固定。本组多选择长柄和粗隆间型人工股骨头置换。对股骨颈GardamⅠ、Ⅱ型骨质良好者也可选择空心钛钉内固定;对EvanⅠ、Ⅱ型粗隆间骨折,骨质良好者可选择DHS和Gamm钉内固定,原则是内固定能满足早期活动。

  总之,高龄髋部骨折有其特殊性,应积极采取早期手术治疗,高龄不是手术的主要禁忌证。术前认真评估一般健康状况,积极围手术期处理,争取早期手术治疗,以降低并发症和病死率。

【参考文献】
    [1] 邵天明,黄士中,合润基,等.80岁以上老年人髋部骨折[J].中华老年学杂志,1995,14(2):95-97.

  [2] 胡三宝,唐子华,王邵光,等.老年患者髋部骨折治疗方法的选择与预后探讨[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(10):668-669.

  [3] Shirakunat,Tustsnim,Irirk,et al,Results of resection for bronckogenic careinoma in patients over the age of 80[J].Thorax,1997,44(2):334-335.

  [4] 方秀统,张 新,王 博,等.老年人髋部骨折术后死亡分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(7):788-790


作者单位:河南科技大学第二附属医院,河南 洛阳 471000


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