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Pilon骨折的分类与治疗

来源:《中国民康医学》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【关键词】 Pilon 骨折。治疗 pilon 骨折可由不同的暴力机制造成。首先是垂直压缩暴力,往往引起高能量骨折,有较明显的关节移位,干骺端粉碎程度高,软组织损伤较严重,常由高处坠落、车祸引起。另一种损伤机制是扭转暴力,损伤能量较低,骨折粉碎不严重,最常见于滑雪、滑板等运动损伤。...


【关键词】  Pilon 骨折;分类;治疗

pilon 骨折可由不同的暴力机制造成。首先是垂直压缩暴力,往往引起高能量骨折,有较明显的关节移位,干骺端粉碎程度高,软组织损伤较严重,常由高处坠落、车祸引起;另一种损伤机制是扭转暴力,损伤能量较低,骨折粉碎不严重,最常见于滑雪、滑板等运动损伤。

  1  pilon骨折分类
   
  目前,临床应用较多的是Ruedi-Allgower分类与AO/OTA分类方法。

  1.1  Ruedi-Allgower pilon 骨折分类  1969年,Ruedi pilon和Allgower依据关节面的粉碎程度和移位程度,将pilon 骨折分为三型[1]。I型:无移位的劈裂骨折,骨折线延至胫骨远端关节面(无明显移位);II型:胫骨远端中度粉碎,关节面中度对合不良(明显移位但关节面无粉碎);III型:胫骨远端严重粉碎,关节面对合不良(胫骨远端粉碎性压缩骨折)。Mast 等(1988)、Helft等(1994)认为pilon 分类对临床治疗结局有预测作用。

  1.2  AO/OTA分类  1990年国际内固定研究会(AO/ASIF)有关长骨骨折的综合分类,将胫腓骨远端骨折归为43-,其中部分关节内骨折为B型(其特征有部分关节面仍与干骺端-骨干部相连),若关节内骨折且与骨干部分离则归为C 型,其中pilon 骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、43-C3,共分为两型12 个亚组。1996年美国创伤骨科学会(OTA)有关骨折和脱位的分类(OTA分类)认同了AO骨折分类[2]。43-B1部分关节内骨折,单纯劈裂骨折(腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折);43-B1.1 矢状面劈裂骨折(外侧或内侧、内踝骨折);43-B1.2额状面劈裂骨折(前方或后方Vokkaman骨折);43-B1.3 干骺端粉碎骨折;43-B2 部分关节内骨折,劈裂压缩骨折(腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折);43-B2.1 矢状面劈裂压缩骨折(外侧或内侧、内踝骨折);43-B2.2.额状面劈裂压缩骨折(前方或后方Vokkaman 骨折);43-B2.3 R干骺端粉碎骨折;43-B3部分关节内骨折,粉碎性压缩骨折(腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折);43-B3.1 矢状面粉碎性压缩骨折(外侧或内侧、内踝骨折);43-B3.2.额状面粉碎性压缩骨折(前方或后方Vokkaman 骨折);43-B3.3干骺端粉碎骨折;43-C1完全关节内骨折,关节面、干骺端均为简单骨折(腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折);43-C1.1矢状面或额状面无压缩;43-C1.2矢状面或额状面压缩;43-C1.3矢状面或额状面骨折延伸至骨干部;43-C2完全关节内骨折,关节简单骨折,干骺端粉碎骨折(腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折);43-C2.1伴不对称嵌插、矢状面或额状面劈裂骨折;43-C2.2无不对称嵌插、矢状面或额状面劈裂骨折;43-C2.3 扩展至骨干部,矢状面或额状面劈裂骨折;43-C3完全关节内骨折,关节面粉碎(腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折);43-C3.1骨骺骨折;43-C3.2骨骺-干骺端骨折;43-C3.3骨骺-干骺端-骨干骨折。

  2  治疗方法的选择

  2.1  治疗原则  Pilon骨折是涉及胫骨负重关节面骨折,且周围软组织脆弱,干骺端甚至包括胫骨下段的粉碎骨折的不稳定,关节面的损坏不平整及关节软骨的损伤。治疗以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。

  2.2  手术时机  Pilon骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织的情况。伤后8~12h内,是骨折断端的血肿,而这之后多是真皮下水肿,直接影响伤口的愈合。因此,软组织条件良好,骨折损伤的程度轻微,特别是低能损伤,手术应在伤后8~12h内进行。对软组织损伤严重或粉碎性骨折,其手术时机应做两步处理。第一步稳定软组织,跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定,维持肢体的长度,防止软组织挛缩,待肿胀消退、软组织条件许可;如果伴有张力性水疱,应及时处理,原则上应保持水疱的完整性,大的水疱抽吸后用无菌不粘的敷料覆盖,防止感染。血性水疱的部位在设计手术切口时要尽量避免。第二步行胫骨切开复位内固定,时间多在5d~3周之间为宜,合并有其他部位复合伤者则可暂行外固定架固定,时机成熟行Ⅱ期手术。为了避免等待时间过长导致骨折复位困难,有学者提出分期固定的概念。早期固定腓骨,桥接支架恢复大致力线,二期切开整复关节面,行最终的内固定治疗。这种方法被证实,可以明显减少高能量Pilon骨折切开复位内固定的手术并发症[3,4]。

  2.3  手术指征  关节面移位大于2mm、力线不佳及开放的Pilon骨折是基本的手术指征。回顾文献可以发现,传统保守治疗效果不能令人满意。关节面解剖复位及早期固定的优点在于,早期活动有利于软骨的营养及软组织的愈合,减少关节僵硬及肌肉萎缩。手术重建力线可防止关节异常负荷和创伤性关节炎的发生。

  3  固定方式

  3.1  传统钢板固定  由早期AO 组织倡导的内固定方法,包括以下四个步骤:腓骨切开复位钢板内固定;关节面复位;干骺端植骨;胫骨内侧支撑钢板固定。这种方法在对于低能量的Pilon 骨折治疗中取得很好临床效果[5]。然而,用同样的方法治疗高能量Pilon 骨折却远不能达到同样的效果。各种并发症,包括感染、皮肤坏死及骨不连等发生率显著增高。近年来,随着交通伤的不断增加,显然单纯依靠传统的钢板固定还远不能解决临床面临的问题。

  3.2  有限内固定结合外固定  这种方法首先恢复腓骨的解剖,钢板固定;切开复位关节面,采用螺钉等有限内固定固定关节面;然后利用超关节支架固定干骺端骨折。这种方法有以下优点:局部软组织损伤小,保护局部血运,从而减少了伤口的并发症。局部血运的保护也减少了对骨折愈合的影响。同时可以通过支架牵引恢复关节间隙,防止关节面二期移位及粘连[6]。近年这种方法有效地减少了内固定早期并发症,但支架固定,特别是跨关节支架固定其稳定性相对较差,容易发生畸形愈合和(或)延迟愈合。同时,长期的支架固定对踝关节功能的影响及钉道感染和(或)松动等远期问题尚未得到很好解决。因此有限内固定结合外固定虽然明显提高了高能量Pilon骨折手术早期的安全性,但总体随访优良率并未显著提高。近年,Hybrid支架开始在临床上应用,这种支架的优点在于不需要超关节固定,更利于踝关节早期活动;半环形的设计使其固定的稳定性较单侧支架有所增加。但是钉道感染,特别是近关节导针引起的关节内感染使其应用受到影响[7]。

  3.3  分期手术及微创内固定  这是一种较新的治疗方法,特别适合于干骺端粉碎而关节面骨折相对简单的高能量Pilon 骨折。第一步在骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线,利用肌腱复位作用初步整复骨折,可同时固定腓骨、恢复肢体长度,等待软组织情况稳定行第二步手术。与传统切开复位内固定手术不同,这种固定只要求恢复关节面的解剖。对于干骺端的骨折,只要在一期手术已恢复了力线、长度及旋转就不再过多处理。一般采用微创经皮钢板固定,即经皮下插入钢板,通过关节复位切口及近端切口固定钢板,干骺端软组织保持完整[8]。这种治疗方法提高了内固定的安全性,减少了软组织并发症。同时,很好地保护了骨折愈合的生物学环境,减少了植骨率和骨不连。

  4  术后处理
   
  术后弹力绷带包扎下肢,45°抬高患肢,减少伤口肿胀。术后允许患者被动及主动活动踝关节,术后2~3周拆除缝线。早期避免负重,3周后根据骨折愈合情况给予部分负重。一般患者可在术后10~12 周复查X线片,确定骨愈合后可开始完全负重。

【参考文献】
    [1] Ruedi TP,Allgower M.Fratures of the lower end of the tibia into the ankle-joint[J].Injury,1969,1:92-99.

  [2] Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification.Fracture and dislocation compendium[J].J orthop Tauma,1996,10(Suppl 1):56-60.

  [3] Patterson MJ,Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe open Pilon fractures[J].J Orthop Traum a,1999,13:85-91.

  [4] Sikin M,Sanders R,DiPASqale T,Herscovici D.A staged protocol for soft tissue management in treatment of complex Pilon fratures[J].J Orthop Trauma,1999,13:78-84.

  [5] Bartlett CS,D,Amato MJ,Weiner LS.Fractures of the tibial Pilon.In:Browner BD,Juipiter JB,Levine AM,Trafton PG,eds.Skeletal trauma.2nd ed.Philadephia:W.B.Saunders Companys,1998:2295-2325.

  [6] Gao H,Shi HP,Luo CF,et al Use of an articulated external fixator for high energy Pilon fracture[J].Chin J Orthop.2003,23:216-219.

  [7] French B,Tornetta P.Hybrid external fixator of tibial Pilon fractures[J].Foot Ankle Clin,2000,5:853-871.

  [8] Barbieri R,Schenck R,Koval K.Hybrid external fixation in the treatment of tibial platond fratures[J].Clin Orthop,1996,(332):16-22.


作者单位:北华大学附属医院,吉林 吉林 132000


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