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甲状腺手术后低钙血症原因与防治

来源:《中国民康医学》 作者:李清春 2008-12-27
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摘要: 【关键词】 甲状腺手术 我院从1985年1月至现在收治甲状腺病患者1 961例,其中单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌,除了甲状腺炎,其他均行手术治疗。甲状腺切除后并发甲状旁腺功能低下10例,占手术患者5&permil。左右,并发甲状旁腺功能低下,低钙血症,这种术后低钙血症可不伴症状,即......


【关键词】  甲状腺手术

  我院从1985年1月至现在收治甲状腺病患者1 961例,其中单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌,除了甲状腺炎,其他均行手术治疗。甲状腺切除后并发甲状旁腺功能低下10例,占手术患者5‰左右,并发甲状旁腺功能低下,低钙血症,这种术后低钙血症可不伴症状,即使出现症状也是暂时的,无一例甲状旁腺误切,无一例永久性低钙血症,临床体会如下。

  1  甲状腺切除术后低钙血症原因

  1.1  药物的影响 

  围手术期使用某些药物,例如阿普唑伦、氯丙嗪、口服避孕药、地塞米松、强的松等都能导致低钙血症。

  1.2  静脉输液的影响 

  术中大量输液的稀释作用和随后利尿作用,使肾排钙增多而引起短性低钙血症。

  1.3  原发病的性质 

  甲状腺功能亢进术后急性症状性低钙血症有可能出现,甲亢患者在手术时甲状腺功能正常,但术后出现低钙血症可高达50%左右。

  1.4  手术范围的大小 

  甲状腺全部切除术后永久性低钙血症的发病率比小腺瘤切除术后永久性低钙血症发病率高10倍以上,有些文献报道,甲状腺再次手术或附加颈淋巴结清除术也会明显增加永久性甲状腺功能低下的危险。

  1.5  甲状腺手术后发生甲状旁腺功能低下和永久性低钙血症的主要原因[1]

  则是由于做手术不慎误伤甲状旁腺,供血受阻或误切甲状旁腺就会出现短暂性和永久性低钙血症。

  2  甲状旁腺功能低下症状

    也就是低钙血症。临床表现为神经肌肉应激性增高,早期有心理恐惧、焦虑、面唇部或手足皮肤针刺、麻木强直感、呼吸增快、深部腱反射亢进,继而手足抽搐,肌肉与腹肌痉挛,甚至全身抽搐与昏迷。EKG检查QT间期延长。血钙浓度<2 mmol/L(8 mg/dl)。

  3  预防甲状腺手术中并发症几个重要环节

  3.1  甲状旁腺的供血来源 

  上下两对甲状旁腺的供血源自甲状腺下动脉和上动脉。源自气管、甲状腺和食道的细小终末动脉也灌注甲状旁腺,倘若术中扎了甲状腺下动脉,这些细小血管就不能使甲状旁腺得到充足的供血。在处理甲状腺包膜,紧贴甲状腺体,结扎甲状腺下动脉分支,动作轻柔避免损伤食管气管,辨认甲状旁腺及供血,为了保留少量残余甲状腺组织,也就是保存甲状旁腺的功能。

  3.2  辨认甲状旁腺 

  甲状旁腺的数目和解剖位置变异甚多。甲状旁腺的数目多4~6只,少数多达12只。其解剖位置也有变异,余留有小量存活的甲状旁腺组织就能防止手足抽搐。甲状旁腺是棕色、黄褐色或黄红色,颜色取决于其供血情况,与周围组织的颜色比起来,甲状腺组织更红些,淋巴结则较白更淡红些。甲状旁腺腺体呈卵圆、扁平如舌状(5 mm×3 mm)~(4 mm×2 mm),重约30~50 mg左右。每只甲状旁腺由单根小动脉供血,血管自内下方的腺门部进入腺体、甲状腺或残留的胸腺之内,腺体质地柔软,千万不要用止血钳乱夹,以免误伤喉返神经及甲状旁腺。

  3.3  避免误切甲状旁腺 

  作为外科医生在行甲状腺手术中,从来不过细地显露甲状旁腺。然而有些却主张保留甲状旁腺及供血,防止甲状旁腺供血阻断,仔细地将甲状腺包膜分开剖出甲状旁腺,在每一侧至少要看到一只供血良好的甲状旁腺,若甲状旁腺有明显血供不足者,虽然仍在原位并未被误切下来,也应立即再种植至胸锁乳突肌或胸大肌内。手术切下的甲状腺标本在送病理之前,必须在手术室内进行仔细检查,如果有甲状旁腺被误切下来,都应予以再种植。以防甲状腺切除术后出现低钙血症[2]。

  3.4  动作轻柔,操作细致[3] 

  术中全程显露喉返神经,要熟悉喉返神经的解剖及变异,最易损伤区域是自喉返神经与甲状腺下动脉交叉处,到喉返神经在甲状软骨下入喉处,术中确切止血,保持术野清晰,在接近喉返神经区禁止用电刀分离,防止喉返神经损伤,分离时止血钳应于神经走行方向一致,出血时止血钳切忌乱夹或大块钳夹[4]。在缝扎止血时缝合针不要过深,防止把喉返神经结扎,正确辨认喉返神经。操作切忌粗暴,仔细止血并留橡皮引流条[5]。喉返神经损伤也容易引起低钙血症。

  4  治疗

    甲状腺次全切除术或全切除术,术后24 h内需密切监测血钙情况,警惕无症状性低钙血症转化为有症状者。一旦出现低钙血症的临床表现,应立即给予治疗,可经静脉注入钙剂,10%葡萄糖酸钙10 ml,必要时每日2~3次。注射钙剂必须缓慢,以免因过快而引起心跳骤停。如果需要继续静脉用药来控制症状,则给维生素D2每日5u口服,如果血钙浓度恢复至正常值,可在数周之内逐渐减少维生素D2用量,最后停止使用钙剂。由于低镁血症能延缓手足抽搐对钙剂的效应,立即检查血镁浓度,如果低者给予补充镁剂,尽量减少一切并发症的发生。

【参考文献】
    [1]黄韦舀.甲状旁腺术中损伤的预防和处理[J].中国实用外科杂志,2008,3 :179.

  [2]王伟,孙辉.甲状腺手术后低钙血症386例临床分析[J].中国实用外科杂志,2006,7:511.

  [3]武学,杜贵友.甲状腺术后出血原因及治疗探讨[J].中国卫生工程学信息版,2003,12(4):97.

  [4]彭勇.颈部外科学[J].上海:上海出版社,1986.6.

  [5]王长江.甲状腺手术后并发症的预防[J].实用外科杂志,1989,9:98


作者单位:(吉林省第一荣复军人医院,吉林 公主岭 136100)


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