首诊于内科门诊与专科门诊的精神障碍患者临床对比研究

【摘要】  目的：对首诊于内科门诊与专科（精神科或心理科）门诊的精神障碍的临床资料进行对比研究。方法：对124例首诊于内科门诊的精神障碍患者（研究组）与142例首诊于专科门诊的精神障碍患者（对照组）的基本临床资料、就诊情况以及医生的诊治进行分析比较，对有关数据进行统计学分析。结果：两组在性别、年龄、文化程度、精神障碍类别上比较，差异存在显著性，女性、中年、文化程度高者以及抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍者倾向于首诊内科。研究组确诊年限长，而且内科医生的诊治存在缺陷。结论：精神障碍患者首诊于内科门诊的原因较多，而提高内科医生对精神障碍的识别水平，建立联络会诊精神病学会减少误诊率，缩短确诊时间。

【关键词】  首诊；内科门诊；专科门诊；精神障碍

    A comparative study in first-diagnosis outpatients with psychiatric disorders

    between medicine clinic and the specialism

    WANG Na1, CHEN Han-hua2, LUO Ru-qin2

    (1.Wuchang Railway Hospital, Hubei 430063,China；2.Wudong Railway Psychiatric Hospital)

    【Abstract】  Objective：To compare the clinical data of the first-diagnosis psychiatric outpatients in medicine clinic and the specialism（psychosis or psychology specialism）. Methods:clinical data，diagnosis and therapy of doctor were compared between 124 patients in medicine clinic（study group）and 142 patients in the specialism（contrast group）.The data analysis was performed with chi-square test.Results: There were significant differences in sex，age, level of education and psychiatric disorders.female，midlife，high level of education，depressive disorders，anxiety disorders and somatoform disorders tend to see physician for the first time.Physician of study group spent longer time in correct diagnosis. Besides, diagnosis and therapy of physician had some defect.Conclusions: There are many reasons why outpatients with psychiatric disorders go to see physician for the first time. If the capacity of physician is promoted in distinguishing mental disorders  and liaison consultation psychiatry is established ,we will decrease the rate of error diagnosis and shorten the time of providing exact diagnosis.

    【Key words】First diagnosis; Medicine clinic; Specialism clinic；Psychiatric disorders

    在综合医院内科门诊中，常遇到一些患者多次就诊而无效，而又未获得明确的内科疾病临床证据，最后才考虑诊断为某种精神障碍。期间费时、费力以及增加经济负担，这一现象值得关注。为了了解精神障碍患者首诊于内科门诊的原因及尽快识别诊断、寻找对策，作者对此作了以下临床研究。

    1  对象和方法

    所有对象均来自于2003年1月至2006年12月在我院精神科住院的患者，筛选出病史中能够明确记载首诊科室或者家属能够明确提供首诊科室的精神障碍患者共266例。而首诊于内科门诊的为124例，作为研究组，首诊于专科门诊（精神科或心理科）的为142例，作为对照组。

    对所有临床资料数据进行统计学分析，计数资料用卡方检验。

    2  结果

    2.1  两组基本临床资料对比  性别比较：研究组男48例，女76例；对照组男96例，女46例。两组之间的男、女比例比较差异具有统计学意义（x2＝22.26，P<0.001）。女性患者更倾向于首诊内科。

    年龄比较（为首诊时年龄）：研究组11~20岁12人，21~30岁21人，31~40岁43人，41~50岁50人，＞50 岁8人；对照组各年龄段人数分别为46、54、30、10及2人。中年以上者31~50岁首诊于内科的比例为75.0%，而首诊于专科的为28.2%，两者比较差异有显著性（x2＝58.07，P＜0.001），说明中年以上发病者更倾向于首诊内科。

    文化程度比较：研究组/对照组不同文化程度的人数：小学及以下者为44人/53人，初中为40人/66人，高中和中专为25人/20人，大专及以上为15人/3人。两组在大专及以上的文化程度所占人数比较差异有显著性（x2＝10.46，P＜0.001），表明文化程度越高的患者更倾向于首诊内科。

    2.2  两组不同病种的病例人数及占各自疾病的比例比较，见表1。

    从表1中可以看出，精神分裂症，首发躁狂的心境障碍、强迫症者还是多首诊于专科，而首发抑郁的心境障碍、恶劣心境、焦虑、躯体形式障碍多首诊于内科。

    2.3  内科医生的首诊诊断及其所诊断疾病的人数比例（按大小顺序排列）  神经官能症33例，占26.6%；植物神经功能紊乱27例，占21.8%；神经衰弱18例，占14.5%；冠心病16例，占12.9%；抑郁症14例，占11.3%；心律失常11例，占8.9%；慢性胃炎2例，占1.6%；酒依赖2例，占1.6%；癫痫及癫痫性精神病1例，占0.8%。

    2.4  内科医生首诊时所开处方药物（按人数比例大小）  谷维素、丹参、心得安、西比林、安定、多虑平、百忧解、其它。

    2.5  首诊于内科至最后转诊专科的不同间隔年限与人数  ＜6月者3人，半年~2年者28人，2年~4年者31人，4年~6年者32人，6年~8年者20人，8年~10年者8人，＞10年者2人。

    2.6  对首诊内科的患者，医生建议转诊专科的人数为11人，仅占8.9%。表1  两组不同病种的病例人数及占各自疾病的比例比较

    3  讨论

    相当一部分精神障碍患者在首次就诊时是选择内科，如本资料研究中占46.6%，而且中年、女性更倾向于首诊内科。这可能与中年起病患者症状不典型，自我选择就诊途径意识强，女性更年期等因素有关。文化程度越高的患者更倾向于首诊内科，这同样可能与其相对独立性强，自己能够主张看何类门诊有关，而文化低者更可能被家人左右。

    值得关注的是抑郁状态（包括首发抑郁的双相心境障碍以及恶劣心境-既往称为抑郁性神经症）、焦虑症、躯体形式障碍（包括疑病症）患者。可能早期躯体症状包括疼痛较突出，使其易于寻求内科门诊诊治。有报道疼痛症状与抑郁高度相关，欧洲研究表明，正常人群中疼痛症状的发生率约为15%,而在抑郁症患者中,疼痛发生率为正常人群的3倍,69%的抑郁症患者存在躯体症状，77%主诉精神症状的抑郁症患者得到诊断,而仅有22%主诉躯体症状的抑郁症患者得到诊断［1］。

    当然，躁狂状态、强迫症，其行为障碍比较突出，易被识别，故多被家人等送入专科首诊。

    本研究发现内科医生的诊断识别率较低，确诊时间过长，以及建议专科转诊率低。一方面与病人频繁就诊于多家医院、及不同医生导致难以正确诊断，另一方面确实与内科医生的专业知识受限有关。吴绍敏等曾对上海一些医院医生调查发现，接触过≥3种精神障碍的非精神科医师仅占15.4%，以未接触过精神障碍患者的非精神科医师比例达22.9%，而且33%的非精神科医师对绝数的精神药物类都不了解［2］。如本研究中内科医生的诊断正确率很低，只有10.5%，而且诊断名称不规范，精神科药物的使用也不充分。

    因此，有必要对综合性医院医生进行精神卫生知识的培训，提高精神障碍的门诊诊断识别率；另外要多参考既往病历，建议患者就诊时用同一病历，应打破不同医院使用各自病历的堡垒，以免造成医生对病史无法全面了解而延误诊断。

    由于本研究是回顾性资料研究，样本受限，本结论不一定能完全真实地反映实际情况，因为如躯体形式障碍、神经衰弱等病人绝大多数并没有入住精神科。若能将样本扩展到在内科门诊进行筛选则更有说服力。

【参考文献】
  ［1］ 莫愁整理.抗忧郁新药度洛西汀(欣百达)中国上市会报道［J］.中国医学论坛报,2007,5(10):11.

［2］ 吴绍敏.非精神科医师对精神障碍处理现状调查［J］.临床精神医学杂志,2007,17(1):6-7.

作者单位：武昌铁路医院，湖北 武汉 430063