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血管内栓塞治疗颅内动脉瘤围手术期护理

来源:《中国民康医学》 作者:郭新平 2008-5-29
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摘要: 【摘要】 目的:探讨电解可脱式弹簧圈(Guglimi Detachable Coil,GDC)栓塞治疗颅内动脉瘤的围手术期护理方法。方法:采用GDC栓塞颅内动脉瘤126例,全程进行观察护理。结果:成功栓塞126例颅内动脉瘤,其中103例为100%栓塞,21例为95%, 2例为90% 。结论:GDC栓塞颅内动脉瘤是安全、有效和微创的治疗手段。...


【摘要】  目的:探讨电解可脱式弹簧圈(Guglimi Detachable Coil,GDC)栓塞治疗颅内动脉瘤的围手术护理方法。方法:采用GDC栓塞颅内动脉瘤126例,全程进行观察护理。结果:成功栓塞126例颅内动脉瘤,其中103例为100%栓塞,21例为95%, 2例为90% 。 术中无严重并发症发生。结论:GDC栓塞颅内动脉瘤是安全、有效和微创的治疗手段。充分的术前准备、术中密切配合、术后护理对促进病人早日康复具有重要意义,心理护理贯穿整个治疗过程。

【关键词】  颅内动脉瘤;血管内栓塞;电解可脱性弹簧圈 ;护理

  颅内动脉瘤是两大卒中性脑血管疾病之一,传统的治疗方法是开颅手术直接夹闭动脉瘤,但因再出血及血管痉挛等原因使手术具有较大的风险。颅内动脉瘤血管内治疗术操作简单,创伤小,安全可靠,适应范围广,可达到近似手术夹闭的效果[1],正逐渐被临床医生接受。我院自2004年6月~2006年12月,采用 GDC 血管内途径栓塞治疗颅内动脉瘤患者 126例,均取得了良好的手术效果,现将围手术期护理体会报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组患者男59例,女67例;年龄21~76岁,平均(38.54±3.27)岁。

  1.2  临床表现  118例为破裂动脉瘤,均表现为自发性蛛网膜下腔出血;余8例未破裂动脉瘤中6例表现为动眼神经麻痹,2例表现为反复头晕、头痛。 患者入院后按Hunt-Hess分级:Ⅰ级38例,Ⅱ级54例,Ⅲ级23例,Ⅳ级11例。

  1.3  影像学检查  本组118例破裂动脉瘤患者行急诊CT扫描确诊为蛛网膜下腔出血,余8例经核磁共振检查明确诊断。126例患者经数字减影全脑血管造影检查共发现130个动脉瘤(其中4例有2个动脉瘤)。前交通动脉瘤42个,后交通动脉瘤53个,颈内动脉瘤6个,大脑中动脉瘤10个,大脑后动脉瘤8个,大脑前动脉瘤6个,小脑后下动脉瘤2个;基底动脉瘤3个。动脉瘤最小2.1 mm ×2.4 mm,最大14 mm ×15 mm,体/颈比为1.0~3.4。

  1.4  方法  在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下,利用Seldinger 技术,经股动脉穿刺插管,先行全脑血管造影,明确动脉瘤的部位、大小、形态等,然后沿微导管向动脉瘤内放入大小合适的GDC,接电解发生器通电电解解脱,当动脉瘤内的GDC充填致密,并且复查血管造影证实动脉瘤完全消失,不再显影,载瘤动脉通畅,轻轻缓慢地撤除导管,不中和肝素,留置导管鞘,手术结束。至术后6 h后拔除导管鞘,局部压迫止血,加压包扎。
   
  术后常规低分子肝素皮下注射抗凝3 d ,3个月内口服肠溶性阿斯匹林75 mg/d,术后脑血管痉挛者采用扩容、升压、血液稀释的“3H”疗法,并定期作腰穿,置换放出血性脑脊液。

  1.5  结果  全部患者均一次性栓塞治疗成功,成功率为100%。栓塞后即刻行脑血管造影显示动脉瘤腔填塞满意,栓塞达100%者103例,占81.7%;栓塞达95%者21例,占16.7%;栓塞90%者2例,占1.6%。本组中126例患者动脉瘤栓塞术后无再出血。

  2  护理

  2.1  术前护理

  2.1.1  心理护理  恐惧、悲观是该类患者最易出现的心理反应,也是心理护理中应当重点解除的心理状态[2]。护理人员应针对患者不同心理进行健康指导,配合医生采用通俗易懂的语言向患者及家属介绍介入治疗的优点、手术的简要操作步骤及术中可能出现的感觉和术中配合的要求等,并以本病区成功治愈的患者作现身说教,取得信任与合作,避免心理紧张。

  2.1.2  急性期绝对卧床休息,床上大小便,让患者进食高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流饮食,保持大便通畅。勿用力屏气排大便,以及其它能引起腹内压增高的动作,以免造成动脉瘤再次破裂出血,失去手术机会。可适量应用缓泻剂。

  2.1.3  加强生命体征的观察与护理。每30~60 min测体温、脉搏、呼吸、血压1次,记录出入水量,严密观察血压的变化,定时应用甘露醇降颅压;术前一般口服尼莫地平片20 mg/次 ,3次/日。或尼莫地平液3~5 ml/h微量注射泵持续静脉注射,预防或治疗脑血管痉挛。保持病室清洁、安静,避免刺激。

  2.1.4  术前准备

  2.1.4.1  患者准备  (1)测量体重,以便准确计算术中肝素的用量;(2)查血常规、尿常规,肝、肾功能,凝血6项; (3)术前24 h内做碘过敏试验、备皮;(4)常规留置尿管,术前4~6 h禁食水,15~30 min肌肉注射地西泮10 mg,或鲁米那0.1 g。

  2.1.4.2  物品及药品准备  准备好介入术中所需的各种介入栓塞材料如导管、导丝、弹簧圈等;常规物品如各种型号的注射器等;备好监护及抢救物品及药品;介入术中所需的非离子造影剂优维显、鱼精蛋白、罂粟碱等特殊药品。

  2.2  术中护理

  2.2.1  护士要熟悉整个操作过程,配合好医生工作。协助患者取平卧位,头部固定,不可随意移动,充分暴露手术部位。(1)在术者未穿刺前,在术者对侧,用套管针建立静脉通道;当术者铺好手术台面时,准备压力输液装置,注意保持滴壶以下输液器无菌,仔细检查气体是否排净,将压力袋加压至300 mm Hg[3],并在手术过程中保持此压力。 (2)随时与患者交谈,消除恐惧心理,了解患者有无意识障碍,偏瘫及失语症状,并及时通知医生。(3)密切观察脉搏、呼吸、血压的变化,尤其在每次注射造影剂后,由于瞬间对血管壁的刺激,体内的儿茶酚胺可能会升高,引起血管收缩,严重者可引起血管痉挛或抽搐,此时患者血压会明显升高, 一旦血压发生变化,及时报告医生处理。(5)在通电解脱GDC时,要配合医生进行电解操作,并记录每次使用GDC的规格和电解解脱时间。(6)注意观察有无造影剂的毒副反应,一旦出现立即给予抗过敏等治疗。

  2.3  术后护理  术后卧床休息24 h,避免过早下床活动。穿刺侧肢体平伸、穿刺部位绷带加压包扎8 h,观察记录穿刺侧足背动脉波动情况,并注意患侧皮肤的色泽、温度、感觉等,观察穿刺部位有无出血、渗血及血肿。本组有l例患者出现穿刺部位少量出血,系过早下床上厕所所致,经重新加压包扎,绝对卧床,限制穿刺肢体活动8 h后解除绷带,未再出血。继续观察患者意识状态、语言功能、肢体运动的变化,继续应用尼莫地平液微量输液泵静脉点滴3~5天,遵医嘱应用抗生素预防感染。

  3  并发症及其防治

  3.1  栓塞术中动脉瘤破裂  动脉瘤栓塞过程中可发生出血,发生率为2%~3.2%,主要与导管、导丝和弹簧圈的操作及过度填塞等有关[4]。一旦发生出血,应立刻中和肝素。护士应准确记录每次应用肝素的时间、剂量,熟练掌握肝素的降解半衰期,以便随时计算出患者体内的肝素量,严密观察患者,发现问题及时进行处理。本组有2例患者在放置GDC中突然出现头痛,烦躁不安,经造影可疑动脉瘤破裂,根据医嘱立即用鱼精蛋白中和肝素,用量为1 mg鱼精蛋白对抗100u肝素[5],同时应用硝普钠降低血压,强痛定20 mg肌肉注射止痛,配合医生迅速将动脉瘤栓塞完毕。术后患者仅感觉轻微头痛,2日后消失。

  3.2  术中脑血栓形成及意外栓塞  可表现为对侧肢体无力、偏瘫失语甚至昏迷,脑血管造影可见脑动脉栓塞。出现血栓后,需谨慎溶栓。血栓形成贵在预防,正规的抗凝和同轴导管、导丝之间的加压液体滴注是一重要环节[5]。因此,(1)护士在术中应正确应用肝素,当医生行股动脉穿刺并放置导管鞘成功后,静脉开始应用肝素,护士应根据患者体重准确计算肝素用量,本组患者首次用量采用患者体重千克数的2/3的肝素毫克数,间隔1 h注射首次剂量的一半,以后每间隔1 h给予上次量的一半,达到全身肝素化;(2)除术者在操作中认真检查每一个注射环节是否己排空气泡外,及时增加并维持压力输液袋内的压力在300 mm Hg左右,避免导管及鞘内的回血造成血凝块或血栓形成是术中护理配合的重点之一。术中少量气体进入脑动脉可使患者抽搐,意识障碍,大量气体可立即导致死亡,护士在整个手术过程中,要时刻注意加压袋内的液体是否滴完及滴壶内的液平面,严防气体通过加压输液进入脑动脉。(3)一旦术中出现脑栓塞,立即配合医生应用动脉内扩血管药,抗凝及溶栓药,适度升高血压并停止栓塞等操作。

  3.3  脑血管痉挛  为症状性脑血管痉挛,发生率可达23%,在SAH急性期手术术中更易发生[6]。若发生脑血管痉挛,导管内注射罂粟碱或尼莫地平后常可立即缓解。术中操作轻柔,术前患者尼莫地平化是预防脑血管痉挛的重要手段。本组患者一般术前常规静脉滴注尼莫地平注射液,除1例后交通动脉瘤栓塞时有多发脑血管痉挛,术后5天复查脑CT多发脑梗死,术后8天死亡, 考虑系脑血管痉挛所致,其他未发生严重并发症。

  3.4  弹簧圈末端逸出[7]  主要是最后一个弹簧圈选择不当,瘤内已致密填塞,弹簧圈无法进入动脉瘤所致。GDC脱入载瘤动脉是一危险并发症,多在最后1个GDC熔断后发生,位于瘤颈处的已盘成团状的GDC呈弧形脱入。当动脉瘤接近致密填塞时选用直径小、长度短的弹簧圈,常可避免此种并发症。

  3.5  术后动脉瘤复发及再出血[8,9]  再出血通常与动脉瘤复发有关,动脉瘤复发主要原因有:(1) GDC 填塞不致密;(2)瘤内有血栓,术后部分GDC 逐渐移至血栓内;(3)血流冲击,尤其基底动脉末端动脉瘤及大脑中动脉分叉部动脉瘤,GDC极易因血流冲击而向瘤内移位; 因此术中应尽量致密填塞,对于宽颈动脉瘤可采用辅助支架技术或瘤颈重塑形技术。术后随访非常重要,如动脉瘤残腔增大,应再次栓塞。本组有12例在栓塞后6~18个月进行造影随访,占9.5%,未发现动脉瘤复发征象。由于患者经济原因,可能导致弹簧圈填塞不致密,也未能及时随访。

  3.6  脑积水  脑积水是SAH后一种较常见并发症。Vanninen[10]报道血管内栓塞治疗后有5.8%的病例因脑积水需要行脑室-腹腔分流术。本组有3例并发脑积水行脑室-腹腔分流术,占2.4%。尽早行动脉瘤栓塞术及尽早行脑脊液置换可减少脑积水的发生率。

  4  出院指导
   
  保持心情舒畅,注意劳逸结合,可从事日常工作,院外继续口服阿斯匹林0.3 g,1次/日,连续3个月,半年后复查。

【参考文献】
    [1] Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, et al. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study[J]. Stroke, 2000,31(10): 2369-2377.

  [2] 曲淑英,张培玲,付承华.颅脑肿瘤患者术前的心理护理[J].实用护理杂志,1997,13(7):347.

  [3] 王福利.颅内动脉瘤血管内栓塞治疗手术配合[J].实用护理杂志,2003,19(6):3.
  
  [4] Sato K, Kato M. Re-bleeding during embolization of ruptured cerebral aneurysms by Guglielmi detachable coil[J]. Masui,2002,51(11): 1238-1242.

  [5] 邢诒刚,陶恩祥.现代神经病治疗学[M].广州:广东高等教育出版社,2000:145.

  [6] Yalamanchili K, Rosenwasser RH, Thomas JE,et al . Frequency of cerebral vasospasm in patients treated with endovascular occlusion of intracranial aneurysms[J].Am J Neuroradiol,1998 ,19(3):553-558.

  [7] Pile-Spellman J, Wu J. Coil embolization of aneurysms: angiographic and histologic changes[J]. Am J Neuroradio1, 1997, 18(1):43-44.

  [8] Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ. Five year experience in using coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding[J]. J Neurosurg, 1999,90(4):656-663.

  [9] Turjman F, Massoud TF, Sayre J,et al.Predictors of aneurysmal occlusion in the period immediately after endovascular treatment with detachable coils: a multivariate analysis[J].Am J Neuroradiol, 1998,19(9): 1645- 1651.

  [10] Vanninen R, Koivisto T, Saari T, et al. Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils-a prospective randomized study[J].Radiology, 1999, 211(2):325-336.


作者单位:河南省新乡医学院第一附属医院 ,河南 新乡 453100


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