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急性脑梗死治疗进展

来源:中国民康医学 作者:雷强 2006-12-20

摘要: 急性脑梗死约占全部脑卒中的70%,其致死、致残率很高。因此,对脑缺血的研究日益受到重视。但是,目前在治疗领域还没有突破性进展,寻求新的治疗方法和途径已成为最紧迫的重要研究课题。本文就近几年来国内外研究现状与进展综述如下: 1 急性期治疗 1。...


  近年来,我国脑血管病发病率呈逐年增高的趋势。急性脑梗死约占全部脑卒中的70%,其致死、致残率很高。因此,对脑缺血的研究日益受到重视。但是,目前在治疗领域还没有突破性进展,寻求新的治疗方法和途径已成为最紧迫的重要研究课题。本文就近几年来国内外研究现状与进展综述如下:

  1 急性期治疗
    
  1.1 急救原则 脑缺血的治疗应尽早去除动脉内的血栓,解除阻塞,迅速改善或增加缺血区的供血。“时间就是大脑”,在时间窗内有效采取溶栓、复流、控制脑水肿,防止脑疝;降低脑代谢,保护脑细胞;稀释血液,降低血黏度,改善循环;减少并发症;使病死率、致残率减少。急救方案的评估步骤:①证实病因缓解脑缺血;②预测不经治疗脑缺血的预后;③评估缺血组织的生存能力和可能的可逆性;④预测治疗结果;⑤选择治疗方案。

    1.2 “时间窗”治疗 溶解血栓、恢复血供是目前国际上认可最有效的一种治疗措施。超早期“时间窗”是溶栓治疗的关键。在临床实践中,在发病6~12h之内CT、MRI尚不能充分显示梗死灶的大小,往往延误了溶栓的最佳时机。1991年,英国的Bamford等人提出了OCSP分型法以指导临床治疗。该法的最大优点是不依赖于CT、MRI的检查结果,能够在极短时间内根据病人的全脑症状和局灶脑损害症状迅速分出4个亚型,提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,为溶栓争取了时间。溶栓的时机:国内外多数学者认为应在3~6h内,超过6h后恢复血流,可引起再灌注损伤、继发出血和脑水肿。NINDS报告,6h内有效率为51.4%,24h有效率为8%。Wise认为,24~72h内半暗带区仍有被救活的希望。

  1.3 溶栓制剂

    1.3.1 尿激酶(Urokinase,UK) 能直接激活纤溶酶原,疗效确切。100~150万U(最大量345万U)其中10%首次静推,其余置入葡萄糖注射液中静滴。文献报告,在6h内经动脉或动脉导管血栓内注射尿激酶,治疗大脑中动脉(MCA)主干及主要分支、椎动 脉、基底动脉堵塞,可使相当一部分患者的动脉再通,从而迅速改善病情。动脉给药量18~120万U。

  1.3.2 链激酶(Stteptokinase,SK) 近年经欧、美、澳大利亚多中心试验结果认为,该药会增加病死率,已停用。根据文献报道,尿激酶、链激酶出血并发症占9.3%~32.5%。

    1.3.3 第2代溶栓制剂阿特普酶(TPA) 是一种存在于血管内皮细胞的丝氨酸蛋白酶,又称组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA),削弱纤溶酶原激活物抑制因子(PAI),促进纤溶酶生成而溶解血栓,常用量t-PA≤0.85mg/kg,动脉给药t-PA20~100mg/次。常用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),可直接催化纤溶酶原变为纤溶酶而溶解血栓,常用量10~100mg,动脉给药20~200mg。病情严重者慎用。

    1.4 降纤治疗 常用东菱精纯克栓酶、降纤酶等,能降解纤维蛋白原,抑制红细胞聚集,增强红细胞的血管通透性和变形能力,降低血小板黏附力,抑制血栓形成。应在发病6h内应用,降纤酶初次用量10BU,以后隔天静脉滴注5BU,共用3次。东菱精纯克栓酶首次10BU加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴(30min以上),第2天、第3天分别再给5BU,共3次。

    1.5 抗凝治疗 ⑴抗血小板凝集药:主要代表有:①阿司匹林,对缺血性脑血管病的预防作用已被证实。②血栓素A 2 (TXA 2 )合成酶抑制剂:Ridogrel(利多格雷)、Ozagrel(OKY-046,奥扎格雷)、Isbogrel(cv-4151)等。具有特异性的抑制体内TXA 2 合成酶,降低TXA 2 浓度,对抗血小板凝聚及脑血管痉挛,并具有促进前列环素(PGI 2 )的生成,通过改善TXA 2 和PGI 2 的平衡关系而起到抑制血小板凝聚,阻滞血栓形成作用。Imura和Terashital等学者研究发现,TXA 2 合成酶抑制剂Isbogrel和Ozagrel的抗栓作用较阿司匹林和Ticlopidine更强,Isbogrel的抗栓作用是Ozagrel的10倍,且能减轻脑缺血后脑水肿和脑组织的损伤。Lijima等学者在脑缺血的研究中发现TXA 2 与迟发性神经元死亡的发生有关,合成酶抑制剂能改善迟发性神经元坏死的作用。Itoh在300例急性脑梗死患者的治疗中比较了Ozagrel和尿激酶的临床疗效,发现Ozagrelz组在3周内运动功能完全恢复者186例(62.0%),明显高于UK组120例(40.0%),P<0.001;在治疗过程中发生出血性脑梗死者,Ozagrel组占14例(4.6%)明显低于UK组31例(10.3%),P<0.001;认为Ozagrel治疗急性脑梗死较UK更安全、有效。Ozagrel常用量120~160mg静推,每日1次,连用10~14天为1个疗程。⑵目前应用肝素配合溶栓治疗缺血性脑血管病比较普遍。但由于普通肝素副作用大,常易诱发出血及止血困难,使临床应用受到限制。而低分子肝素(LMWH,速避凝)制剂克服了这一缺点,其优点为与血浆蛋白非特异性结合力较低,有较好的生物利用度,接近100%;具有高比例的抗因子Xa和抗因子Ⅱa活性,有快速和持续的抗血栓形成作用;还具有临床疗效显著、稳定,不须实验室监测(Aptt),且无严重出血的副作用,与Gur-fimkel等的研究一致。据文献提示,急性脑梗死是否应用抗凝剂治疗意见不一。通常认为,抗凝剂治疗仅对进展性中风及脑梗死的防治有一定的疗效,但易诱发出血性并发症,须谨慎使用,严格掌握适应证及禁忌证。

    1.6 脑神经细胞保护剂 ①钙离子拮抗剂:具有选择性扩张脑血管作用,特别是对70~100μm的微血管和穿支动脉能增加血流量,改善脑缺血区的低代谢状态,抑制缺血“瀑布效应”启动,改善再灌注损伤。明确减少ATP的消耗,降低血液黏度,阻止脑梗死的发展,对脑神经元有一定的保护作用。常用尼莫地平8mg加入0.9%氯化钠注射液500ml静脉点滴,14天1个疗程。或尼莫通10mg加入0.9%氯化钠注射液500ml静点,每日1次连用7天后改口服。②文献报道,应用健脑素(盐酸甲氯芬酯,meclofenoxate Hydrochloride)治疗脑梗死,该药于1957年由法国国家科学研究中心合成,在全世界各国广泛用于治疗脑缺血伴智能障碍。常用量:脑健素0.2g,每日3次口服,总有效率为86.7%,显效率66.7%;脑卒中神经功能缺损评定标准(NDS)平均分数明显低于治疗前(P<0.025)。提示健脑素为今后治疗缺血性脑血管病提供了一种疗效显著的药物。③细胞膜稳定剂:常用胞磷胆碱,有神经元保护作用,每日500~2000mg。④兴奋性氨基酸拮抗剂:迄今,综合评价最好的氨基酸受体拮抗剂Mg 2+ 是其中之一。

    硫酸镁1.0~2.5g稀释成1%浓度,静滴,1次/日, 连用3日,应尽早应用。要避免低血压。⑤阿片受体拮抗剂:有学者发现,阿片受体拮抗剂纳洛酮能改善脑缺血后的神经损伤症状,促进神经功能恢复,降低病死率。纳洛酮主要拮抗β-内啡肽(β-EP)对中枢神经系统的抑制,增加缺血区的血流量,促使脑神经细胞的功能恢复。纳洛酮脂溶性极高,能快速通过血脑屏障作用于神经细胞,抑制脂质过氧化,清除自由基,稳定细胞膜,抑制Ca 2+ 跨膜内流,拮抗兴奋性氨基酸毒性,可有效保护缺血半暗带,延长治疗时间窗。可选用纳洛酮2mg加入0.9%氯化钠注射液250ml,每日1次,静滴,14天1个疗程,总有效率为90%。⑥神经节苷脂制剂(GM):美国神经科学家首先发现GM能促使受损神经细胞再生树突的功能,1995年我国中科院成功提取神经节甙脂制剂(脑力健),常用量2.5~10mg,每日1次,口服。⑦GABA增强剂:具有保护和修复脑细胞的作用,可提高大脑中ATP/ADP比值,促进氨基酸和磷酯的吸收。常用吡拉西坦4~8g,用0.9%氯化钠注射液250ml静滴,每日1次,7~10天为1个疗程。⑧其它:神经生长因子(NGF)、前列腺素调节剂、脑蛋白水解物、自由基清除剂、转运抑制剂、脑通、都可喜、卡兰片、脑力宝、脑活素等。

    1.7 手术治疗 ①颈动脉内膜切除术。缺血性脑卒中的原因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄。据报告,美国60岁以上的脑卒中病人中,颈动脉硬化约占70%。Tegler用超声检查168例脑卒中病人发现109例系颈动脉硬化所致。美国的Spence在1951年即首先开展了颈动脉内膜切除术。1953年De-Bakey为颈动脉完全梗塞者行内膜切除而成功地重建了血流。近年研究表明,颅外颈动脉病变所致的缺血性卒中,年复发率为5%~20%,5年可达50%;如果首次卒中后采用内膜切除治疗,可使年复发率降至2%。②颈动脉内支架成形术。近年,哈尔滨医科大学心内科开展颈动脉狭窄金属支架血管成形术及对脑功能的影响的研究证实,经皮颈动脉血管内支架成形术,作为一种创伤极小的方法已得到迅速发展。有望成为颈动脉内膜切除术的替代疗法。③颅内外动脉架桥。

  2 恢复期治疗
    
  2.1 高压氧 脑缺血发生后由于脑血流灌注不足、断流和脑水肿等原因使脑血循环障碍,脑局部血流量下降,使脑神经细胞缺氧。高压氧可增加血氧含量、弥散力,提高脑组织氧张力,阻断因脑缺氧引起的Ca 2+ 向细胞内过量流入及兴奋氨基酸释放引发自由基连锁反应所导致脑组织变性坏死的恶性循环,效果明显。

    2.2 血液平衡疗法 血液通过磁光效应、氧磁效应、光氧效应后,提高了纤维蛋白的溶解度,改变血黏度的因素包括红细胞压积、红细胞聚集、变形能力和血小板聚集与纤维蛋白原升高等。血液平衡疗法对脑梗死患者可以调整或改善上述因素,使血液黏度下降,改善微循环,达到治疗目的。

    2.3 定量磁针治疗 对语言、运动功能障碍的脑梗死患者采用定量磁针疗法,有良好的效果。

    2.4 头颅超声治疗 在药物治疗的基础上配合头颅超声治疗,能更好地扩张血管,消融动脉硬化粥样物,促进栓子溶解,改善“慢性半暗区”供血、供氧,降低病灶区组织坏死。为提高治愈率提供了有效的治疗手段。

    2.5 中医中药 ①活血化瘀、行气活血制剂:复方丹参注射液、血塞通注射液、脉络宁、蝶脉灵、葛根素、蝮蛇抗栓酶、刺五加、灯盏花素、红花注射液、灯芯草、疏血通、黄芪注射液、金纳多、普恩复等。根据大量文献报道,中医治疗脑中风有独到之处,收到了十分显著的效果。②药浴疗法:中药外治法为主配合热疗、磁疗达到治疗目的。③药氧疗法:将中西有效药物经超声雾化,同时加入适当浓度的氧气,形成药物气雾胶,吸入后经肺泡吸收,起效快,疗效好,减少药物在胃肠、肝脏的降解,可减少用量及毒副反应。

    2.6 个体化康复治疗 在脑梗死患者的康复期根据具体情况分层次制定规范、系统的个体化康复治疗计划,积极开展功能康复和精神康复治疗。对脑卒中存活者提高生存质量、降低致残率、减轻社会家庭的负担具有重要的意义。

  3 预防措施
    
  3.1 控制复发因素 有学者报道,150例老年脑梗死再复发率为18%,再梗死的预防已受到高度重视。经大量的调查研究表明,高血压高血脂糖尿病是脑梗死的危险因素,而干预调控三大危险因素的良好与否直接影响到脑梗死的复发率。控制不良者(150例)占64.7%,复发率为24.74%,明显高于控制良好组(5.66%),P<0.01。

    3.2 定期监测敏感指标 定期测血压、血脂、血糖;血清高密度脂蛋白(HDL)含量降低是脑梗死的一个危险因素,其含量越低,脑梗死的发病率也就会越高;经研究证明,载脂蛋白α〈LP(α)〉水平高于正常高界时,脑梗死发病危险增加4.47倍,进一步从临床证实高水平LP(α)是动脉硬化性脑梗死的危险因素。有临床研究证明,脑硬死组及危险因素对照组血清中可溶性细胞间粘附分子(sICAM-1)、可溶性血管细胞粘附分子(sVCAM-1)的水平明显高于健康者对照组,且脑梗死组sICAM-1、sVCAM-1的水平增高最为显著。

    3.3 加强卫生科普宣教 增强防病意识,学习卫生知识,养成良好的卫生习惯,合理膳食,适当运动,控制危险因素,并早治疗,预防再梗塞的发生。
    
  参考文献(略)

  平原县第一人民医院恩城分院,山东 平原 253100


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