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ICU院内感染真菌败血症27例分析

来源:中国热带医学 作者:周忠义,谢晓红 2010-1-13
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摘要: 【关键词】 院内感染。真菌败血症。ICU 真菌感染已成为院内血源性感染的重要致病原,而且其临床表现无特殊,确诊依靠血培养,早期诊断困难,海南省人民医院综合性ICU 2001年1月~2007年1月,收治27例(41次) 院内感染真菌败血症结果报告如下。1 一般资料 患者共计27 例,其中男性21 例,女性6例,平均年龄(58±。...


【关键词】  院内感染;真菌败血症;ICU

  真菌感染已成为院内血源性感染的重要致病原,而且其临床表现无特殊,确诊依靠血培养,早期诊断困难,海南省人民医院综合性ICU 2001年1月~2007年1月,收治27例(41次) 院内感染真菌败血症结果报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料

  1.1.1  一般资料  患者共计27 例,其中男性21 例,女性6例,平均年龄(58±9.8)岁,最大94岁,最小21岁,其中≥65岁的有16人,占59.3%。在ICU平均留治时间为(34±5.6)d,最长为159d,最短为14d。其中急性心肌梗死7例, COPD 5例,脑梗死4例,重症肺炎3例,恶性肿瘤3例,肠梗死2例,,严重复合伤1例,胆石症术后胆瘘1例,运动性神经元病1例。

  1.1.2  临床特征  畏寒、发热是最常见的症状。25例患者(占92.6%)急性起病,均有畏寒、高热,最高体温39~42℃,其中弛张热20例,稽留热4例,不规则热1 例。26例患者外周血白细胞>20×109/L,1例患者白细胞<5×109/L 。

  1.1.3  高危因素  年龄≥65岁16人,基础疾病严重同时存在多脏器功能不全的有26例,伴有低蛋白血症21例,有长期外科置管引流者4例,均行中心静脉置管、留置尿管及胃管,使用广谱抗生素治疗超1wk者26例,使用糖皮质激素超5d者10 例,有创机械通气23例,持续床边血液滤过8例。

  1.2  方法

  1.2.1  血培养及真菌鉴定  无菌条件下采取中心静脉管血和外周静脉血各10ml,穿刺入80ml血液需氧培养瓶中,立即送检验科置ESP血液培养仪中进行连续振荡培养和监测,每天观察有无阳性并报告。5d内仪器报告有阳性者,马上转种至血平板,35℃培养24~48h,有菌生长即进行分离鉴定。是真菌者用全自动细菌鉴定系统VITEK-CC4的YBC卡(法国生物梅里埃公司)进行鉴定和药敏试验。

  1.2.2  治疗  27 例患者均用抗真菌药物治疗, 其中应用两性霉素B(0.5~1mg)/kg/d,静滴,总剂量1~1.5g)`治疗者 6例, 氟康唑(200mg静滴Bid)治疗21例。

  1.3  诊断标准  本组患者因非真菌感染性疾病入住ICU,均在住ICU 48H后出现败血症的临床症状且真菌血培养阳性。

  2  结果

  2.1  血培养  27例患者血培养共分离出真菌41株(占29.1%),15例患者为单一真菌,10例患者前后培养出2株真菌,2例患者前后培养出3株真菌。其中,白色念珠菌19株, 热带假丝酵母菌7株,粘红酵母菌3株,葡萄牙念珠菌2株,近平滑假丝念珠菌2株,光滑假丝念珠菌2株, 光滑球拟酵母菌2株,克柔念珠菌2株, 季也蒙念珠菌1株,头状兰孢酵母菌1株。导管相关性12株(占29.3%)。

  2.2  药敏试验  本组41 株真菌对两性霉素B的耐药率仅7%,对5-氟胞嘧啶的耐药率为26.8%,对氟康唑的耐药率为48.8%。白色念珠菌对氟康唑的耐药率为36.8%,热带假丝酵母菌对氟康唑的耐药率为46.1%,4例患者使用氟康唑预防治疗后继发真菌感染株对氟康唑100%耐药。

  2.3  转归  27 例患者经用抗真菌药物治疗后死亡18例(占66.7%)。死亡原因为多器官功能衰竭(占94.4%)。治愈9例 (33.3%)。

  3  讨论
   
  近年来院内感染败血症病原学真菌构成比明显增加。真菌性败血症的临床表现呈一般败血症表现,无特殊性, 临床上很难与细菌性败血症相鉴别,早期诊断很困难。临床出现以下情况时应考虑有真菌性败血症的可能:(1) 伴有各种真菌感染危险因素的患者, 如长期中性粒细胞减少甚至缺乏, 较长时间使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂以及留置导管;( 2) 出现新的发热或持续性的发热伴白细胞明显上升, 临床除外肺部、尿路、伤口等部位细菌感染的患者;(3) 使用多种抗生素治疗效果不佳, 仍有发热的患者。
    
  真菌败血症若得不到早期足量治疗病死率高,故临床高度怀疑该病时, 应经验性使用抗真菌药物治疗。ICU院内真菌败血症以白色念珠菌为主,占46.3%[1]。体外药物敏感试验提示两性霉素B仍然是王牌抗真菌药(耐药率仅7%),但两性霉素B不良反应大[2]。近年来已有疗效近似、不良反应少的新药(如卡泊芬净、伏立康唑)上市,经济条件允许的患者可以选用。经济条件差的患者可选用5-氟胞嘧啶联合氟康唑或两性霉素B治疗。目前认为氟康唑是预防高危患者深部真菌感染的首选药。
    
  危重症患者的真菌感染重在预防, 因为它的出现与反复感染、频繁应用抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素以及多种侵入性医疗等有关。因此, 应提倡有针对性地应用抗生素, 避免滥用广谱抗生素,慎用糖皮质激素及免疫抑制剂, 同时医务人员应增强无菌观念,正确洗手以及加强对身体易感部位的防护。

【参考文献】
    [1] 吴安华,文细毛,任南,等. 医院内菌血症发病率与病原体分析[J].中华医学杂志,2003,83(5):395~398.

  [2] 缑东元,董兆平. ICU 院内获得性真菌性败血症的临床特点和防治策略[J]. 宁夏医学杂志,2002,24(12):727~729.


作者单位:( Hainan Provinvial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R.China)


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