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不典型肺结核病误诊原因分析及诊断体会

来源:中国热带医学 作者:连青龙,林其汉,林乐群作者单位:大田县卫生防疫站,福 2013-9-26
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摘要: 【关键词】 不典型肺结核病。误诊 肺结核是多发病常见病,其诊断一般不难,但不典型病例的临床表现和X线所见常不符合一般临床规律,易造成误诊。为探讨早期不典型肺结核的诊断,减少误诊,本文就大田县2003~2006年转诊来的误诊15例不典型肺结核病例给予讨论分析。1 临床资料 误诊的15例不典型肺结核中男11例,女4例,......


【关键词】  不典型肺结核病;误诊

  肺结核是多发病常见病,其诊断一般不难,但不典型病例的临床表现和X线所见常不符合一般临床规律,易造成误诊。为探讨早期不典型肺结核的诊断,减少误诊,本文就大田县2003~2006年转诊来的误诊15例不典型肺结核病例给予讨论分析。

  1  临床资料

    误诊的15例不典型肺结核中男11例,女4例,年龄20~30岁1例,31~40岁6例,41~50岁5例,51~60岁2例,61~70岁1例。误诊时间1个月以内3例,1~2个月5例,2~6个月6例,6~12个月1例。8例误诊为肺炎,分别误诊为上叶肺炎、中舌叶肺炎、下叶肺炎、支气管肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎;误诊为肺脓病3例;误诊为支气管扩张4例。最后诊断为浸润型肺结核12例,急性血型播散型肺结核1例,结核性包裹性胸腔积液2例。

  2 讨论

  2.1 误诊原因分为以下几类。

  ①忽视了肺结核不典型的临床表现,如以急性呼吸道及全身中毒症状起病,寒颤、高热、咳嗽或有脓痰、铁锈色痰、白细胞增多,X线大片浸润阴影或空洞有液平面,抗生素治疗临床症状改善。即使查痰,可因炎性分泌物阻塞支气管,结核菌一时不易咳出而痰菌阴性;或因查痰、留痰不够严密而痰菌阴性,从而误诊为肺部感染。②对肺结核病缺乏警惕,仅凭X线报告作诊断,当X 线报告提示慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺炎时,不加认真分析,很少考虑到结核的可能。③伴发疾病掩盖了肺结核的临床表现,易造成误诊,如慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等。④X线表现形态、部位不典型,如空洞型肺结核中,因多次痰检阴性,无卫星病灶或空洞内有液平面而酷似肺脓疡;还有病灶位于结核非好发部位而误诊为肺炎。

  2.2 诊断体会。

  ①要注意在诊治上呼吸道感染中发现肺结核,不少肺结核患者早期常以上呼吸道感染就医,由于两者症状相似,并且上呼吸道感染可激发体内潜伏存在的结核病灶而引起发病,故两者易混淆。因此,当上呼吸道感染经抗菌药物及对症治疗2周后,症状仍不好转时,应常规作X线检查和痰结核菌检查。②要注意老年肺结核的不典型表现,近年来老年肺结核病例逐渐增多,因其免疫功能低下,且常伴有多种合并症,致使肺结核症状多不典型,加上老年人不易得肺结核的传统观念,一旦出现咳嗽等症状,很少做X线胸片检查而往往考虑为支气管炎、支气管扩张、肺气肿等而造成误诊。建议凡咳嗽2周以上治疗不愈者,不论发热与否,均做胸片复查,同时作痰结核菌检查。③要注意X线表现不典型的肺结核。对于X线表现不典型的肺结核,有时单凭一张胸片即使是有经验的医生也难以确诊,有的病人是以感冒样症状发病,白细胞总数正常或升高,肺部X线改变为大片均匀致密阴影;或者肺部有斑点、片状或均匀模糊阴影,近肺门较深而容易误诊。因此,对患者病灶动态变化进行观察,对诊断极为重要。例如痰菌阴性患者肺部胸片有絮状阴影而不能排除肺炎时,应在积极抗炎治疗2周左右后复查胸片,若病灶消散或明显吸收,则可确诊为肺炎,如病灶吸收不明显,则应考虑肺结核的可能,须进一步进行结核菌素试验、支气管镜、CT等检查。急性血行播散型肺结核早期易引起误诊、漏诊,主要原因是对其X线表现特点认识不足,本病从出现症状至X线胸片显示粟粒状阴影的时间长短不一,可由半个月至3个月,一般起病2周以内因症状小而X线胸片不易显示。若仅用胸透甚至在第4周也不易发现病变,因此对疑似病例不能只作胸透,而应摄胸片,并且要在起病3~4周后再作胸片复查,观察病灶动态变化,以免漏诊。④要特别注重痰涂片结核菌检查,对于不典型肺结核,尤其是对怀疑肺下叶结核,以及需要与肺癌作鉴别的病例,痰菌检查是诊断的关键手段。鉴于肺结核患者痰中排菌常呈间歇性,且痰中结核菌并非均匀分布,因此,早期、反复痰检最为关键。当空洞型肺结核合并严重感染时,可因空洞内壁覆盖炎性分泌物,使结核菌不易排出而显痰菌阴性。如一中年男性患者,因发热、咳脓痰,在1年内曾两次以肺脓疡住院,每次入院痰结核菌检查多为阴性,经加强抗炎治疗后,查出抗酸杆菌。⑤OT试验:OT试验对结核病诊断且有特异性与敏感性,尤其对原发型肺结核的诊断更为需要,但在鉴别诊断中应充分考虑左右OT反应的诸多因素。


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