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河豚鱼中毒15例的救治体会

来源:中国热带医学 作者:李娜 2010-1-13
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摘要: 【摘要】 目的 探讨河豚鱼中毒的治疗方法及影响预后的因素。 方法 回顾性分析我院1996年1月~2006年4月收治的15例河豚鱼中毒的病例资料。1例于中毒后16h死于呼吸循环衰竭。 结论 目前河豚鱼中毒尚无特效解毒剂 ,死亡率50%,死亡主要原因为脑干麻痹,导致呼吸循环衰竭。...


【摘要】  目的 探讨河豚鱼中毒的治疗方法及影响预后的因素。 方法 回顾性分析我院1996年1月~2006年4月收治的15例河豚鱼中毒的病例资料。 结果 15例均有恶心、呕吐,腹痛,口唇、舌尖、指端麻木,四肢乏力,外周血白细胞计数增高,肝功能损害5例,心电图可见房室传导阻滞6例。1例于中毒后16h死于呼吸循环衰竭。 结论 目前河豚鱼中毒尚无特效解毒剂 ,死亡率50%,死亡主要原因为脑干麻痹,导致呼吸循环衰竭。主张尽早清除毒物, 应用维生素B1,B6,B12等以及士的宁注射治疗神经肌肉麻痹,有呼吸衰竭者尽快行气管插管机械通气辅助呼吸。

【关键词】  河豚鱼 中毒 呼吸循环衰竭

  河豚鱼又名鱼屯鱼、气泡鱼、辣头鱼、小玉鱼、东方鱼屯、夹鱼等,产于我国沿海各地及长江中下游,约有40余种,误食后常可丧生。河豚鱼的有毒成分主要是河豚毒素(TTX)及河豚酸, 0.5mg河豚毒素即可致成人死亡。TTX主要阻碍神经传导,致使神经呈麻痹状态,先感觉神经,后运动神经,重者脑干麻痹,导致呼吸循环衰竭 ,如不积极救治则致死亡。现将我院1996年1月~2006年4 月共收治15 例河豚鱼中毒分析报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  男性9 例,女性6 例,年龄9个月~56岁,其中≤14岁3例,>14岁≤30岁4例,>30 岁8例, 均为误食中毒。按福田氏分度,Ⅰ度4例,Ⅱ度3例,Ⅲ度4例,Ⅳ度4例。

  1.2  临床表现  15例均有恶心、呕吐,腹痛,口唇、舌尖、指端麻木,四肢乏力,昏迷4例,血压下降6例,呼吸困难3例,抽搐1例,呼吸麻痹4例,心脏骤停1例。

  1.3  实验室检查  15例均有外周血白细胞计数增高,12.0~36.1×109/L,肝功能损害5例,心电图可见房室传导阻滞6例。

  1.4  治疗方法  所有患者入院均给予:①洗胃、催吐,大量补液,利尿,抗炎,抑酸,保护胃黏膜,大剂量维生素C等;②应用维生素B1、B6、B12等以及士的宁8例;③早期使用阿托品及肾上腺糖皮质激素治疗6例;④应用呼吸兴奋剂治疗5例;⑤行气管插管机械通气辅助呼吸4例;⑥进行树脂血液灌流治疗2例。

  2  结果
   
  福田氏分度Ⅳ度的4例在入院时就出现昏迷、呼吸麻痹,均行气管插管机械通气辅助呼吸,其中有1例出现心脏骤停,3例最后治愈出院,1例于中毒后16h死于呼吸循环衰竭,其余11例均治愈出院,平均住院时间3.5d。

  3  讨论
   
  河豚鱼肉质鲜美,营养丰富,一向为沿海居住的人群所喜爱,然而河豚鱼的内脏、卵巢、血液、鱼皮、鱼头等部位皆含剧毒,加工处理不当或误食后常可丧生。河豚鱼的有毒成分主要是河豚毒素 (TTX)及河豚酸 , TTX为一种氨基全氢喹唑啉化合物,分子式为C11H17N3O8,分子量为319,是一种小分子非蛋白性质的神经毒素 ,毒性强烈 ,是剧毒氰化钠的1 250倍。0.5mg河豚毒素即可致成人死亡。毒素主要集中于鱼的肝脏、性腺、内脏、皮肤,过去认为河豚鱼肌肉无毒 ,其实因鱼品种、季节不同而有差异 ,其毒性顺序为卵巢 >肝 >眼球 >鳃 >皮>精巢 >肌肉 ,有些品种其肉也含强毒 。毒素耐热,100℃ 8h都不被破坏,120℃ 1h才能破坏,冷冻、盐腌、日晒亦均不能灭活这类毒素。
   
  河豚鱼中毒多为误食,潜伏期一般为30min~5h,进食量愈多,则潜伏期愈短(可以短至15min),预后也愈差。河豚毒素的中毒机制为 :TTX直接作用于胃肠道 ,引起局部刺激 ,出现胃肠症状。TTX是一种钠通道的强烈阻滞剂 ,它选择性阻断膜对Na+的通透性 ,阻碍神经传导 ,致使神经呈麻痹状态 ,先感觉神经 ,后运动神经 ,重者脑干麻痹 ,导致呼吸循环衰竭 ,如不积极救治则致死亡。河豚鱼中毒的主要临床表现为:(1)消化系统症状:食后不久即开始有恶心、呕吐、口渴,腹痛或腹泻,大便有时带血。(2)神经系统症状:开始有口唇、舌尖、指端麻木,眼睑下垂,四肢乏力,继而四肢肌肉麻痹,行走不稳,共济失调,甚至瘫痪,或有排尿困难。(3)严重者会出现血压、体温下降,言语、吞咽困难,声音嘶哑,呼吸困难、急促、浅快而不规则,瞳孔先缩小后放大,昏睡,昏迷,最终因呼吸麻痹、呼吸循环衰竭而死亡。福田氏按临床表现分为四度:Ⅰ度,感觉麻痹(口唇及口周、舌尖),恶心呕吐。Ⅱ度,感觉迟钝(皮肤知觉、本体感消失),共济失调,味觉消失,腱反射正常。Ⅲ度,运动障碍(骨骼肌麻痹),言语障碍(声带麻痹),咽下困难,青紫,血压下降,意识尚清楚。Ⅳ度,意识不清,血压明显下降,呼吸、心跳停止而死亡。国内杨国栋则将之分为轻、中、重三度。实验室检查主要表现为:外周血白细胞计数及中性粒细胞比例增高,尿常规和肝功能一般正常,心电图可见房室传导阻滞。国外已研究出抗TTX抗体用于诊断和检疫。
   
  过去河豚鱼中毒死亡率为80%,现已下降到50%,流行病学调查指出若中毒存活24h以上即有康复的可能,本文有1例于中毒后16h死亡,其余14例中毒存活24h以上均康复出院。河豚鱼中毒后的抢救措施主要是支持性治疗:(1)清除毒物,早期立即探咽或服用1%硫酸铜100ml或阿朴吗啡5mg肌内注射催吐。由于河豚毒素毒性强,吸收迅速,洗胃应及时、反复、彻底;先用2%碳酸氢钠溶液,继以2%时盐水洗胃,也可以用1:5 000高锰酸钾溶液或0.25%~0.5%药用碳悬液洗胃。有人报道在吃河豚鱼后7~10h,仍见有较多含毒物吐出,故且勿因进食时间较久而放弃洗胃。洗胃后再予50%硫酸镁或甘露醇导泻;必要时用淡盐水或肥皂水进行高位灌肠。(2)促进毒素排泄,用5%~10%葡萄糖液、林格液加入大剂量的维生素C、维生素B6、能量合剂静脉补液, 使用速尿、甘露醇等利尿。及早应用肾上腺糖皮质激素以减少组织对毒素的反应,改善全身情况。注意纠正酸碱平衡失调、电解质紊乱。(3)呼吸麻痹的治疗,呼吸浅表时予吸氧的同时宜及时应用莨菪类药物,成人参考剂量 :阿托品1~2mg/次,东莨菪碱0. 3~0.6mg/次, 654-2 20~40mg/次静脉注射,每隔15~30min给药1次 ;应用剂量根据患者病情而定[4],致病情好转后,维持1~2d,逐渐减量、停药。适当应用呼吸兴奋剂。对Ⅲ~Ⅳ度中毒有呼吸浅表欲停者,应尽快行气管插管机械通气辅助呼吸,必要时可以行气管切开。待自主呼吸恢复后可以停止机械通气,一般至少应该维持8~10h。(4)循环衰竭的治疗,尽早应用莨菪类药物及肾上腺糖皮质激素,休克时使用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等升压药,心跳停止应用肾上腺素并行心肺复苏术抢救。(5)治疗神经肌肉麻痹 应用维生素B1、B6、B12等以及士的宁注射治疗神经肌肉麻痹,可以用1%盐酸士的宁2ml肌内注射,每天2~3次。(6)保护肝、肾功能。(7)防治吸入性肺炎,可以使用抗生素,但氨基甙类抗生素慎用。(8)对症治疗,惊厥时给予镇静剂如苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等,呕吐不止时,可给颠茄类药物,剧烈腹泻时可用复方樟脑酊。(9)加强生命体征的监护,对呼吸、血压、脉搏、心律、血氧饱和度、神志、肌肉麻痹等进行监测。
   
  目前河豚鱼中毒尚无特效解毒剂,尚未建立规范化抢救程序,在用药方面各自都在进行不断探索,宁波地区医学科学研究所动物实验结果证实莨菪类药物确有预防和治疗小鼠河豚鱼中毒的作用。对照组 9只小白鼠按每公斤体重腹腔注射河豚鱼毒素 10.6μg。 110min后全部死亡 ,而治疗组 12只中仅 1只死亡。而且研究发现对照组河豚鱼中毒的小鼠血浆 CAMP和 CGMP均显著增高,而治疗组 CAMP和 CGMP均明显降低。因此,莨菪类药物抢救河豚鱼中毒的机理在于其细胞保护作用和改善微循环。
   
  近年的研究发现河豚毒素与鸦片类药物结构相似,所以试用鸦片拮抗剂钠络酮或单克隆中和抗体抢救。用胆碱脂酶药如藤西龙或新斯的明解除肌肉麻痹似乎效果欠佳。有人试用半胱氨酸治疗,因为它通过谷胺胱胺能和GABA能的神经元兴奋或刺激作用使钠通道开放,又可抵消毒素对神经传导的阻碍作用。另外,河豚毒素在有半胱氨酸存在的环境中迅速分解[9]。有文献报道在河豚鱼中毒综合治疗 (催吐、洗胃、导泻、利尿 ,维持有效的呼吸和循环功能等 )的基础上,加用血液灌流后效果显著,提示血液灌流可能为河豚鱼中毒的有效解毒方法[5]。有人采用了自血光量子治疗重度河豚鱼中毒,提高了治疗成功率,可能与自血光量子治疗有改善微循环促进全身供氧的作用有关[3]。根据本草纲目记载“绿豆汤可解诸药之毒”之说,有报道表明在常规抢救方法中加服绿豆汤,抢救成功率比常规抢救组高[2]。有人给重度中毒患者输入血浆后病情明显改善,具体机制不清楚 ,这可能与中和或减轻毒素的作用有关[1]。山东王海波、钱焕荣等人采用中西医结合(加用中药蜀葵汁口服)抢救河豚鱼中毒 86例取得了较好的疗效[6,8],广东湛江市港区人民医院采用中药紫苏叶煎液灌胃治疗了14例河豚鱼中毒亦取得了较好的疗效[7]。本组有2例在河豚鱼中毒综合治疗的基础上,加用血液灌流后效果显著,但由于本组例数少,无法做统计学的比较,只能给临床治疗提供一些信息。
   
  综上所述,河豚鱼中毒尚无特效解毒剂,中毒患者预后与食用的河豚鱼量及治疗时间、措施有关,出现脑干麻痹,导致呼吸循环衰竭者死亡率高,主张尽早、彻底清除毒物, 应用维生素B1、B6、B12等以及士的宁注射治疗神经肌肉麻痹,有呼吸衰竭者尽快行气管插管机械通气辅助呼吸。

 

【参考文献】
    [1] 罗书裕,吴卫锋,郑贤勇,等.河豚鱼中毒的抢救[J].中国基层医药年,2005,12(1):49~50.

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  [6] 王海波,钱焕荣,谢培建,等.中西医结合抢救河豚鱼中毒86例体会[J].山东医药,1999,39(10):55.

  [7] 陈传寿.中药紫苏叶煎液灌胃治疗河豚鱼中毒14例体会[J]. 广东医学院学报,1995,13(3):243~244.

  [8] 王海波,林静,戚颖,等.蜀葵结合西药治疗河豚鱼中毒临床体会[J].中国中医急症,2000,9(3):101~102.

  [9] SUN K.河豚鱼中毒[J].Anesth Intens Care.1994,22(3):307~308.


作者单位:海南省人民医院加强治疗科,海南 海口 570311.


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