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真菌败血症24例临床分析

来源:中国热带医学 作者:沈伟 2010-1-13
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摘要: 【摘要】 目的 探讨真菌败血症的临床特征和早期诊治措施。 方法 回顾性分析24例真菌败血症患者的临床资料。 结果 21例为医院获得性感染,均有严重的基础性疾病和多种危险因素,主要致病菌为白念珠菌。 结论 真菌败血症常发生于患有严重性疾病的患者,应用广谱抗生素、免疫抑制剂和激素,实施侵袭性操作是其危......


【摘要】    目的 探讨真菌败血症的临床特征和早期诊治措施。 方法 回顾性分析24例真菌败血症患者的临床资料。 结果 21例为医院获得性感染,均有严重的基础性疾病和多种危险因素,主要致病菌为白念珠菌。 结论 真菌败血症常发生于患有严重性疾病的患者,应用广谱抗生素、免疫抑制剂和激素,实施侵袭性操作是其危险因素。临床表现无特征性,尽可能早期诊断,适当的预防性治疗和经验性治疗有助于降低死亡率。

【关键词】  真菌败血症 临床特征 早期诊治

  真菌败血症为深部真菌感染性疾病之一,近年有增多趋势。现将1999年8月~2006年8月间收治的经血培养证实的24例患者的临床特点作一分析。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  男16例,女8例,年龄6个月~91岁,14岁<2例,14~60岁9例,>60岁13例。平均52.9岁。住院时间最短4d,最长180d,平均39.75d。12例患者为加强治疗科病人。

  1.2  临床情况  24例患者中21例为院内感染,从入院到检出真菌血症最短8d,最长49d,平均16d。该组病人中伴有多种基础疾病和易感因素(见表1)。

  1.3  病原学资料  24例病人的血培养共有26株真菌生长,有2例患者同时分离出2株真菌。其中白念珠菌13株,热带念珠菌4株,季也蒙念珠菌、光滑念珠菌各2株,葡萄牙念珠菌、头状兰孢酵母菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌各1株。8例患者从导管尖端和尿中检出与血培养相一致的真菌。19例患者痰和尿中同时或分别分离出铜绿假单胞菌等细菌。2例外科术后病人的分泌物中分别有白色念珠菌和铜绿假单胞菌生长。

  1.4  治疗与预后  24例患者中22例接受抗真菌治疗,主要应用两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和酮康唑等药治疗。5例患者用两性霉素B治疗,10例病人用氟康唑治疗,4例联用两性霉素B和氟康唑治疗,2例用氟康唑和伊曲康唑治疗,1例用酮康唑治疗,合并细菌感染者同时抗菌治疗。5例患者治愈出院,7例好转出院,9例病情恶化自动出院,3例死亡。

  2  讨论

  真菌败血症多为患有严重基础疾病病人伴发的一种危及生命的全身性真菌感染。病原菌侵入血液后在血循环中或组织内生长繁殖,产生毒素,引起寒战高热等毒血症状,侵犯组织器官产生相应的临床表现,如未及时诊治,预后极为不良,病死率极高[1]。近年来随着广谱抗生素的广泛应用,化疗治疗和免疫抑制剂的应用,以及器官移植等外科手术的开展,各种新型的侵袭性操作被广泛应用,重症监护室病人住院时间的延长等原因,真菌感染尤其是真菌败血症发生率有增高趋势,并且成为危重病人的死亡原因之一。

  表1  24例患者基础疾病和易感因素(略)

  注:白念即白念珠菌,热带即热带念珠菌,季也蒙即季也蒙念珠菌、光滑即光滑念珠菌,葡萄牙即葡萄牙念珠菌、头状兰孢即头状兰孢酵母菌。
   
  根据本组的患者资料,主要有以下特点:①患者年龄大,以老年患者居多。②住院时间长,平均39.75d。③多数病人患有基础性疾病,甚至同时有2种疾病。④多数患者有气管切开和插管等侵入性操作。⑤绝大部分病人为院内感染,高达87.5%。⑥多数病人在发生真菌败血症前应用广谱抗生素、免疫抑制剂和激素。⑦半数患者为入住加强治疗科治疗的危重病人,有8例患者有多器官功能衰竭。这些特点均为目前文献报道深部真菌感染的高危因素。由于真菌败血症并无特殊的临床症状和体征,常多个器官受累致症状多样[2],且病人常合并有其他细菌的感染,因此临床上对该病的早期诊断较困难,往往延误治疗。因此对那些有深部真菌感染的高危因素病人出现热型改变或不能用原发病来解释的病情变化时,应怀疑真菌败血症的可能,及时采血进行多次真菌培养,以免误诊或漏诊。本组病人血中分离出13株白念珠菌,说明白念珠菌仍为深部真菌感染的主要致病菌,尽管近来文献报道非白念珠菌的致病率有增高的趋势。本文表1列出了各种原发性疾病和易感因素及它们分离出的真菌种类,探索两者之间的相关性。表中数据显示进行了气管切开、静脉插管等侵袭性操作的病人血中分离出白念珠菌居多,其原因一方面白念珠菌是目前主要致病菌,另一方面是由于白念珠菌广泛地存在于人体皮肤等到多个部位,侵袭性操作使皮肤粘膜屏障受到损害,白念珠菌侵入深部组织而感染。多数病人同时在其他部位也分离出真菌或细菌,龙其是合并有肺部感染和尿道感染。因此这些病人的感染是全身性和混合性的,治疗较为棘手,本组半数病人治疗效果不佳,有3例患者死亡和9例病情恶化自动出院。目前深部真菌感染的治疗以两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等药治疗为主,虽然伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等药的上市为我们提供新的选择,两性霉素B仍是深部真菌感染的标准治疗,文献报道念珠菌对两性霉素B的敏感性为97.7%,而对氟康唑的敏感性为88.6%[3]。在治疗策略方面近来提出了预防性治疗和经验性治疗,主张对真菌感染的高危患者预先应用抗真菌治疗。对高危患者有真菌定植证据时则开始早期经验治疗,不必等待血培养结果,以降低死亡率[4]。

【参考文献】
    [1] 贾杰. 现代真菌病学[M]. 郑州:郑州大学出版社, 2001,57~61.

  [2] 廖万清, 吴绍熙. 病原真菌生物学研究与应用[M]. 北京:化学工业出版社, 2006,106~120.

  [3] Eloy O, Blanc V, Pina P, et al. Epidemiology of candidemia: results of a one month French hospitals-based surveillance study in 2004[J]. Pathol Biol (Paris), 2006, 54(8-9):523~530.

  [4] 李湘燕, 赵彩芸. 真菌败血症17例回顾性临床分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16:1241.


作者单位:海南省人民医院感染科,海南 海口 570311.


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