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麻痹型狂犬病1例报告

来源:中国热带医学 作者:梁超斌,何炳欣,杨国,梁飞琼 2010-1-13

摘要: 【关键词】 狂犬病 麻痹型 2006年8月,佛山市禅城区某综合医院收治1例犬伤患者,患者在疫苗接种其间出现上肢麻痹、乏力、昏迷等症状,曾怀疑为疫苗引起的急性播散性脑脊髓炎,其后,根据流行病学调查,临床症状和核磁共振检查结果,临床诊断为1例麻痹型狂犬病病例,由于麻痹型狂犬病较为少见,现将情况报告如下。1 发......


【关键词】  狂犬病 麻痹型

  2006年8月,佛山市禅城区某综合医院收治1例犬伤患者,患者在疫苗接种其间出现上肢麻痹、乏力、昏迷等症状,曾怀疑为疫苗引起的急性播散性脑脊髓炎,其后,根据流行病学调查,临床症状和核磁共振检查结果,临床诊断为1例麻痹型狂犬病病例,由于麻痹型狂犬病较为少见,现将情况报告如下。

  1  个案调查

  1.1  发病经过  患者为68岁女性,家住广东省某市,2006年7月28日上午,患者在家乡被邻居一犬咬伤头面部及双上肢,伤口较深,流血较多。患者在当地医院进行清创缝合术及伤口包扎处理后,注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU/支),其中背部注射3支,臀部注射2支,另注射1支人用抗犬病疫苗(国产Vero细胞培养)。因伤势严重,7月29日,转禅城区某综合医院住院治疗,入院诊断为“头面部双上肢前臂多处软组织裂伤;右泪管断离;右眼球结膜下出血;左拇指骨折”,入院后该院按《广东省犬伤医学处理工作指引》对患者进行规范处理,反复冲洗、消毒伤口。分别于7月30日、8月1日、8月5日、8月12日在上臂三角肌按程序注射人用狂犬病疫苗(进口Vero细胞培养),其中首针剂量加倍。8月14日,患者注射第4针次疫苗后的第2d出现左上肢疼痛伴发热,继以出现上肢麻痹、乏力。8月15日下午,患者病情加重,转佛山市某医院ICU治疗。入院时:神志不清、双上肢乏力,无怕风、畏光、恐水,无咳嗽、无抽搐等症状。入院后呕吐2次,均为胃内容物、量不多、非喷射状、无咖啡色样物,大小便正常。入院后患者以呼吸机辅助通气,经用肾上腺素、激素治疗,效果不佳。8月18日,患者病情恶化,出现晕迷。8月25日患者死亡。

  1.2  体格检查  T 37.3℃、P 89次/min、R 17次/min、BP 135/67mmHg、SpO2 96%。患者神志不清,右眼眶、头部偏右侧见长约10cm新鲜疤痕,左前臂见约5cm伤口缝合,左拇指夹板外固定。颈软,无抵抗,气管插管。双上肢肌张力减低,左上肢肌张力0级并有轻微浮肿,右上肢肌张力2级,双下肢肌张力正常,深浅感觉正常,四肢腱反射存在,双侧巴氏征阴性,其它无异常。疫苗接种部位无红肿、无皮疹、无硬结。

  1.3  实验室检查  8月15日行腰穿术脑脊液检查:脑脊液透明、压力 225cmH2O、WBC 560×106/L、RBC 130×106/L、潘氏试验(+)、唐五管试验阳性、细菌未见。
   
  8月24日下午,医院为患者作核磁共振(MRI)检查结果:脑组织、脑干未见异常;颈胸段脊髓,椎管和椎体未见异常。MRI检查结果不支持变态反应性脑脊髓炎、脑血管意外或神经系统占位性病变。

  1.4  流行病学调查  患者受犬主动袭击,犬只伤人后咬伤邻近的一头牛被患者家属打死并深埋,根据省监测资料,患者犬伤暴露地近期有狂犬病散发病例。

  2  讨论

  2.1  在患者发病初期诊曾怀疑由疫苗引起的急性播散性脑脊髓炎。由疫苗引起的变态反应性脑脊髓炎多见于以往由神经细胞培养的狂犬病疫苗,属第Ⅳ型超敏反应[1],多在接种疫苗后4~14d急性起病,临床有头痛、呕吐、神志不清、抽搐、肢体瘫痪等症状。本病的病理改变为大脑、小脑、脑干和脊髓等处白质中的小静脉周围的脱髓鞘和明显的袖套状淋巴细胞,浆细胞浸润,病变以白质为主,不累及灰质,核磁共振有助于本病与其它有关疾病的鉴别诊断,肾上腺皮质激素治疗可恢复。由神经细胞培养的狂犬病疫苗在我国已于1981年停止使用,目前取以代之的Vero细胞纯化疫苗已基本不会引起神经系统的变态反应[2]。

  2.2  狂犬病分为狂躁型和麻痹型两种。以表现有恐水、畏光、吞咽困难等症状的狂躁型为主。麻痹型狂犬病临床上以瘫痪为主,约占狂犬病病例的20%,发病期间缺乏恐水、怕风、畏光等现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继以出现肢体软弱、共济失调、肌肉瘫痪等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状,病变仅局限于脊髓和延髓,最终因呼吸肌麻痹而死亡[3]。

  2.3  本病例临床诊断为麻痹型狂犬病依据为:①患者受犬的主动袭击而受伤,伤及上肢和头面部,伤口较深,犬伤暴露地点在近期有狂犬病散发病例出现。②病人的发病经过,临床表现与麻痹型狂犬病的发病经过、临床表现相似。③病人经核磁共振检查脊髓白质无异常改变,经用肾上腺皮质激素治疗病情无好转,核磁共振排除脑血管意外或神经系统占位性病变。④脑脊液培养排除中枢神经系统细菌感染。

【参考文献】
    [1] 谢广中,刁连东,王树巧,等.免疫接种的反应和处理[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2001,350~354.

  [2] 谢世宏.狂犬病防治手册[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2001,175~176.

  [3] 陈灏珠.实用内科学[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2001,334~338.


作者单位:佛山市禅城区疾病预防控制中心,广东 佛山 528031.


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