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群体性雪卡毒素鱼中毒的临床研究

来源:中国热带医学杂志 作者:刘志新,韦海潮,林振,章小兵,宋志彬,伍业星,孟景 2007-4-26
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摘要: 摘要:目的 探讨“老虎斑”鱼中毒的临床特征和神经电生理变化特点。 方法 分析63例因食用“老虎斑”鱼中毒患者的临床特征,并测定63例中毒患者和60例正常人(对照组)的正中神经及胫神经的神经传导速度。5~24h后均先后出现消化、心血管和神经系统症状。63例患者感觉异常均持续2周以上:其中温度感觉倒错占54。...


  摘要:目的 探讨“老虎斑”鱼中毒的临床特征和神经电生理变化特点。 方法 分析63例因食用“老虎斑”鱼中毒患者的临床特征,并测定63例中毒患者和60例正常人(对照组)的正中神经及胫神经的神经传导速度。 结果 进食有毒鱼0.5~24h后均先后出现消化、心血管和神经系统症状。63例患者感觉异常均持续2周以上:其中温度感觉倒错占54.0%,唇周舌咽喉麻木占33.3%,四肢肌肉感觉异常占65.1%,皮肤搔痒、蚁爬感占61.9%,视觉异常占14.3%。神经电生理检测显示:正中神经在早期(2周内)的感觉神经传导速度(SCV)异常检出率为36.5%、运动神经传导速度(MCV)异常检出率为11.1%,胫神经在早期的SCV异常检出率为60.3%、MCV异常检出率为14.3%,而三叉神经SCV未见明显异常。 结论 “老虎斑”鱼中毒临床表现在消化、心血管、神经三大系统,可造成持续长时间的神经感觉异常,并以温度感觉倒错最具特征性,其周围神经损害主要在肢体远端,且下肢重于上肢,而无颅神经损害体征。
   
  关键词:“老虎斑”鱼;中毒;雪卡毒素
   
  Clinical analysis of a collective ciguatoxin poisoning accident in a banquet.

  LIU Zhi-xin,WEI Hai-chao,LIN Zhen,et al.

  (Xiaolan Hospital of Zhongshan City,Zhongshan528415,Guangdong,P.R.China)
   
  Abstract:Objective To explore the clinical feature in patients with tiger spot fish poisoning. Methods 63patients with tiger spot fish poisoning were observed.The nerve conduction velocity were determined in63patients and60controls. Results Symptoms usually appeared0.5~24hours after eating poisonous fish.The re were gastrointestinal,cardiovascular and neurological symptoms.The duration of paresthesia in63patients lasted for two weeks.temperature perversion were observed in54.0%patients.Lips,tongue and throat numbness with paresthesia were accounted for33.3%.Paresthesia at arms and legs muscle accounted for65.1%.and61.9%in skin.Sense of vision with paresthesia accounted for14.3%.36.5%abnormality rate was observed sensory never conduction velocity(SCV)of median nerve in2weeks.Abnormality rate in SCV of tibial nerve was11.1%and14.3%abnor-mality rate of mote never conduction velocity(MCV)in median and tibial nerve was observed.Trigeminal nerve abnormality did not occur. Conclusion The clinical symptoms of tiger spot fish poisoning includes gastrointestinal,cardiovascular and neurological symptoms.The tiger spot fish poisoning can lead to persistent paresthesia with characteristic temperature perversion.Peripheral nerves damage is more severe in farther limbs.
   
  Key words:Tiger spot fish;Poisoning;Ciguatoxin
      
  雪卡毒素(Ciguatoxin,CTX),非鱼类本身所固有,属获得性毒素。CTX中毒是由进食了深海珊瑚礁鱼类所引起的,最常见的鱼是民间惯称的“石斑鱼”(如:老虎斑、西星斑、杉斑、苏眉等)类。近几年来,相关报道陆续增多。2004年11月12日和13日中山市连续两天发生两宗食用“老虎斑”而致200多人中毒的事件。现将临床资料较完整并能进行回访的63例中毒患者进行综合分析,探讨其临床特征。

  1 资料与方法
   
  1.1 对象 63例均为2004年11月12日和13日群体性宴会,进食“老虎斑”鱼后出现不同程度的中毒症状而先后就诊的患者。其中男36例,女27例。年龄分布23~70岁,平均(43.2±11.8)岁。发病的性别、年龄因素均与进食带CTX的“老虎斑”鱼有关,就餐期间有饮酒者52例(82.5%)。进餐前均无糖尿病及心脑血管、神经系统疾病史。
   
  1.2 方法 对63例中毒患者从接诊开始即进行临床资料收集并于中毒后14d内进行神经电生理检测,随后逢1、2、3、6、12个月进行回访。
   
  1.3 临床表现 经过0.5~24h潜伏期,63例中毒患者均先后出现消化系统症状、心血管系统症状、全身症状和神经系统症状。发病至就诊时间为2~48h。
   
  1.4 神经电生理检测 63例患者均于中毒后14d内应用Nicolet Viking quest电生理仪进行神经检测:检查时室温保持在25℃左右。分别测定每个患者的神经传导速度(Nerve conduc-tion velocity,NCV):感觉神经传导速度(Sensory never conduction velocity,SCV)测定的神经为正中神经(刺激点为中指~腕)、胫神经(刺激点为足趾~内踝);运动神经传导速度(Mote never conduction velocity,MCV)测定的神经为正中神经(刺激点为肘~腕)、胫神经(刺激点为窝~内踝)。其中9例伴有视觉异常患者进行了三叉神经的SCV。同时设健康体检的正常对照组60例(采用相同方法测定NCV),男35例,女25例。年龄分布25~65岁,平均(44.3±11.4)岁。中毒组与对照组在性别、年龄方面差异无显著意义(P>0.05)。
   
  1.5 治疗 所有患者早期均予清水洗胃,清除尚未吸收的毒物并注意清洁口腔,补充血容量纠正水电解质失衡、解痉、镇痛、营养神经及对症治疗等处理。对心律失常伴有心血管系统症状者给予心电监护,同时应用心血管及营养神经类药。感觉异常、皮肤搔痒、蚁爬感者选用扑尔敏、葡萄糖酸钙、地塞米松、镇静药及维生素类药。
   
  1.6 统计学处理 采用SPSS11.0进行统计分析,组间比较采用χ 2 检验

  2 结果
   
  2.1 消化系统、心血管系统和全身症状:见表1。
   
  表1 63例中毒患者消化系统、心血管系统和全身症状症状 例数发生率(略)
   
  2.2 神经系统症状 63例患者感觉异常均持续1~2周以上, 见表2。此外,有饮酒者出现感觉异常比无饮酒者更明显。
   
  表2 63例中毒患者周围神经系统症状(略)

  2.3 NCV测定结果 见表3。中毒组与对照组比较,正中神经和胫神经在SCV及异常率方面差异均有非常显著意义(P<0.01);在MCV及异常率方面差异有显著意义(P<0.05)。中毒组的胫神经与正中神经比较,SCV异常率差异有非常显著意义(P<0.01);而MCV异常率差异则无显著意义(P>0.05)。9例伴有视觉异常患者的三叉神经SCV未见明显异常。
   
  2.4 患者转归 全部患者7~14d后症状改善,消化道、心血管症状基本恢复正常,但仍有不同程度感觉异常存在。随后逢1、2、3、6、9个月进行回访追踪:感觉异常持续2~4周有35例(55.6%),持续5~8周有18例(28.6%),持续8~12周有7例(11.1%),持续6个月有2例(3.2%),持续9个月有1例(1.6%)。此外,有3例因饮酒、5例因进食海鲜、2例因食用花生而引起症状复发(15.9%)。
   
  表3 中毒组与对照组NCV及异常率的比较(略)
   
  注:与对照组比较※P<0.01,※※P<0.05
    
  3 讨论
   
  目前发现有400多种鱼与CTX有关,都是一些硬骨鱼类(如石斑鱼、鲷、侧牙鲈和真鲨科鲨鱼),主要集中在南纬35°至北纬35°之间的热带、亚热带海域 [1] 。在我国常见鱼种有:老虎斑、西星斑、杉斑、苏眉等深海石斑鱼和鲈鱼。CTX是一种海洋微生物产生的毒素,附着在海藻表面,随食物链向上传递,每年1~5月份为分泌高峰期。鱼类对毒素有聚集作用,体重越大,体内积聚的毒素量越多,从鱼的体型外观上难以辨别是否含毒。CTX含有三种主要成分:ciguatoxin-1,-2,-3,存在于鱼肉、鱼内脏和生殖腺中 [2] ,而毒素对鱼体本身没有毒性作用。鱼含毒量除与鱼的组织部位有关外,还与鱼的大小、活动海域和深度、气候异常变化有关 [3] ,生殖季节毒性则猛增 [1] 。CTX为脂溶性多聚醚类化合物,无色无味,耐高温,不易被胃酸破坏,故加热、冰冻、干燥、盐化都无法破坏其毒性。CTX属神经毒 [4] ,有强烈的和不可逆的胆碱酶抑制作用,使神经肌肉突触间乙酰胆碱蓄积,出现烟碱样中毒症状;能与Na + 通道上神经毒的结合位点5结合,改变通道结合的电压依赖性和抑制通道灭活,增强神经末梢和骨骼肌细胞膜上的Na + 通透性和延长Na + 通道的开放时程,导致周围感觉神经元重复的神经冲动而引发神经系统的中毒症状 [5] 。临床上按含毒量可分为4种:猛毒、强毒、轻毒、微毒。本研究“老虎斑”属微毒类,临床主要表现在消化、心血管、神经三大系统。消化道症状为首发症状,患者均在进食“老虎斑”毒鱼后出现消化系统症状,为毒素对肠道直接刺激所致,最初常常被误诊为急性胃肠炎。随后出现心血管系统症状、全身症状和神经系统症状:唇周舌咽喉麻木、肢体针刺感、皮肤搔痒、四肢肌肉感觉异常、蚁爬感、双手温度感觉倒错、视觉异常等,其中温度感觉倒错为其特征性表现,它是各种水产品中毒症状中惟一较为独特的现象,可与其它急性中毒作鉴别。本研究结果显示:神经电生理检测有不同程度周围神经损伤性改变,可以对CTX中毒的神经损伤性质与程度提供一个较客观的指标。其中中毒组与对照组比较,正中神经和胫神经在SCV及异常率方面差异均有非常显著意义(P<0.01),在MCV及异常率方面差异有显著意义(P<0.05),提示中毒组神经损伤的异常检出率显著增高;中毒组的胫神经与正中神经比较,SCV异常率差异有非常显著意义(P<0.01),提示神经损伤下肢比上肢更容易受累。有研究报道,CTX中毒后80%患者可合并神经系统症状,在2周以后50%正中神经受损 [5] 。本研究正中神经在早期(2周内)的SCV异常检出率为36.5%、MCV异常检出率为11.1%,胫神经在早期的SCV异常检出率为60.3%、MCV异常检出率为14.3%,而三叉神经SCV未见明显异常。提示CTX微毒的神经系统中毒症状主要为肢体远端损伤,而无颅神经损伤体征。国外曾有报道一例CTX中毒后出现颅神经损伤体征,但属重度中毒患者 [6] 。因此,远期及强毒以上中毒患者尚须进一步临床观察研究。下一步应扩大检测的神经范围及病例数,并进一步开展定量感觉试验和皮肤交感反应检测,以更全面的评估CTX中毒的周围神经损伤性质、范围与程度。另外,本研究还发现有饮酒者出现感觉异常显著高于无饮酒者,说明饮酒可加重中毒者病情;进食鱼头、内脏和食鱼量较多者症状明显较重。而且部分患者在随后的数月内,处于“过敏状态”,常因饮酒、进食海鲜或花生而引起症状复发 [7] 。目前检测CTX主要靠高效液相色谱法和酶免疫测定法。临床诊断主要依据:①进食深海鱼类,尤其为15kg以上的鱼;②首发消化系统症状;③特异性体表温度感觉倒错;④神经电生理检测有不同程度周围神经损伤性改变;⑤无颅神经损伤体征。总之,如果进食珊瑚礁鱼后早期出现消化系统症状,则需注意CTX中毒的可能。目前治疗上无特异性抗毒素疗法,主要为对症处理:①一般治疗,包括催吐、洗胃、导泻、使用活性炭、补充水电解质;②维持生命体征,心电监护,抗休克治疗;③给予神经营养药物;④镇痛、抗忧郁及抗过敏等处理。有报道20%甘露醇能竞争性阻断Na + 通道的开放 [3] ,缓解神经系统症状,要求在补足血容量基础上早期(在发病24h内)使用,但有文献不支持该观点 [8] 。亦有报道用加巴喷丁治疗CTX中毒神经症状 [9] 。由于人们从外观上很难判断鱼类是否带毒,而且缺乏方便快速的检测技术,使毒鱼的卫生监管造成困难。因此,为防止中毒事件的发生,建议采取以下措施:①避免食用15kg以上的深海鱼;②不要进食鱼头和内脏,尤其是卵巢;③在食深海鱼前应将其放养15d左右,使毒素自然排出体外,减少中毒机会;④不要在进食鱼时饮酒或进食果仁;⑤曾经中毒者应忌饮酒、忌食花生、果仁和芝麻等,并控制6个月不进食海鲜。

  参考文献:
    
  [1]Rakita RM.Ciguatera poisoning[J].J Travel Med,1995,2(4):252~253.
   
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  [8] Schnorf H,Taurarii M,Cundy T.Ciguatera fish poisoning:A double-blind randomized trial of mannitol therapy[J].Neurology,2002,58(6):873~880.
   
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