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鞘内给药加脑脊液置换治疗结核性脑膜炎的临床分析

来源:中国热带医学杂志 作者:肖芮,周永彪,朱利辉 2007-4-26
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摘要: China) 摘要:目的 探讨鞘内给药加脑脊液置换在结核性脑膜炎中的应用。 方法 随机选择结核性脑膜炎23例,在抗结核治疗同时进行鞘内给药加脑脊液置换,观察病人症状和体征改善的时间及脑脊液的变化。 结果 采用鞘内给药加脑脊液置换后,病人临床症状迅速缓解,有症状期明显缩短。 结论 鞘内给药加脑脊液置换,对减少蛛网......


  Clinical analysis of treatment of tuberculous meningitis with intrathecal drug plus replacement of cerebro spinal fluid.

  XIAO Rui,ZHOU Yong-biao,ZHU Li-hui.

  (Jingzhou Municipal Tharacic Hospital,Jingzhou 434100,Hubei,P.R.China)
     
      
  摘要:目的 探讨鞘内给药加脑脊液置换在结核脑膜炎中的应用。 方法 随机选择结核性脑膜炎23例,在抗结核治疗同时进行鞘内给药加脑脊液置换,观察病人症状和体征改善的时间及脑脊液的变化。 结果 采用鞘内给药加脑脊液置换后,病人临床症状迅速缓解,有症状期明显缩短。 结论 鞘内给药加脑脊液置换,对减少蛛网膜粘连、椎管梗阻及脑积水有较好的效果,是治疗结核性脑膜炎的有效方法之一。
   
  关键词:脑膜炎;结核;脑脊液
   
  结核性脑膜炎是结核病中对机体危害性最大的一种疾病,在发展中国家结核性脑膜炎的发病率为7%~12% [1] ,且近期还有上升趋势。但其早期诊断准确率低,致残率和致死率高,易发生颅神经麻痹、脑积水、结核性动脉炎、脑梗塞等。在目前的医疗条件下死亡率仍达15%~20%,且近半数(约48.1%)为1岁以下的幼儿 [2] 。为了探讨治疗结核性脑膜炎的有效方法,我们对23例患者在抗结核治疗的同时,进行鞘内给药加脑脊液置换,现将临床观察效果报告如下。

  1 资料与方法
   
  1.1 一般情况 结核性脑膜炎患者23例,其中男12例,女11例,年龄2~38岁,平均年龄(21±0.73)岁。所有病例均做头颅CT排除脑血管意外和颅内肿瘤
   
  1.2 临床表现 头痛20例,发热18例,恶心、呕吐9例,癫痫2例,复视1例,直肠膀胱功能障碍1例,昏迷2例,精神异常1例。17例存在急性或亚急性血播型肺结核;4例患有颈淋巴结核;1例曾患有结核性腹膜炎;1例无结核病病史。入院时4例存在不同程度脑积水。
   
  1.3 脑脊液检查 结核抗体阳性17例,阴性5例;蛋白大于450mg/L23例;糖正常2例,降低21例;氯化物正常1例,降低22例;所有患者脑脊液细胞数均大于10个/mm 3 ;脑脊液压力大于200mmH 2 O22例。

  1.4 治疗方法
   
  1.4.1 抗结核治疗 治疗方案为2HRZS(E)/12HRZ(E),对链霉素过敏者采用乙胺丁醇代替,治疗过程中注意监测肝肾功能。
   
  1.4.2 鞘内给药加脑脊液置换治疗 腰椎穿刺成功后,缓慢放出脑脊液5ml,再注入与体温相近的生理盐水5ml,重复4次,每次间隔3~5min,最后给予异烟肼100mg+地塞米松5mg以等量的脑脊液稀释后缓慢注入,每周2次。随着症状缓解,逐渐减少给药次数直至减完,最长给药时间3个月。
   
  2 结果
   
  患者头痛、恶心、呕吐、复视、直肠膀胱功能障碍及昏迷等症状持续时间,较文献报道未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者减少3~10d [3] 。4例脑积水患者脑积水明显减少22例颅内压增高者中,21例治疗后颅内压明显降低,1例治疗前后颅内压无明显变化。
   
  23例患者脑脊液细胞数于治疗开始后有不同程度增加,最高1例于第3次鞘内给药后出现细胞数升高,较治疗前细胞数增加0.23×10 9 ,于第5次给药后开始下降。
   
  21例脑脊液糖含量降低者和22例氯化物降低者于治疗开始2wk后上升,最长1例5wk恢复正常。与文献报道的未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者相比,其恢复时间快了3~4wk [4] 。23例患者于治疗结束时脑脊液蛋白降到正常范围内。

  3 讨论
   
  结核性脑膜炎的治疗中,除早期准确诊断及时治疗外,应尽快使脑脊液中蛋白浓度降至正常范围内,以尽可能地减少由此导致的蛛网膜粘连、椎管梗阻、脑积水等 [3] 。脑脊液置换可使渗出的红细胞迅速被清除,较快地缓解红细胞刺激所致的头痛、恶心等症状,减轻脑血管痉挛防止或减少脑炎后梗塞的可能 [4] ;也可因稀释而降低脑脊液中蛋白浓度,蛋白浓度的降低也有利于鞘内给药后药物的扩散,同时鞘内给药使脑脊液内异烟肼的有效药物浓度能快速提高,有利于对结核杆菌的杀灭。地塞米松的应用可以减轻脑膜的防御反应,减轻脑水肿,减少炎性渗出,抑制或减缓蛛网膜上肉芽肿的形成,抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,减少颅底粘连。同时颅内高压的迅速改善可减少脱水药的使用剂量和时间,减少肾脏的损伤及水、电解质紊乱发生的几率,更有利于患者的康复。
   
  鞘内给药加脑脊液置换操作简单,在腰穿的基础上,不需要增加设备,有利于减少患者的经济负担。在实际操作中放脑脊液的速度应慢,对梗阻性脑积水且头颅CT可见脑脊液在侧脑室前、后角有外渗者,尤其要注意脑疝形成的危险性。对颅后凹有结核性脓肿形成者,则不宜行脑脊液置换。在行鞘内给药时,速度不宜过快,浓度不宜过高,以免大剂量异烟肼刺激后形成药物性蛛网膜炎,表现为鞘内注射后数小时发生弛缓性瘫痪,大小便潴留等症状,停止鞘内给药后多在3~5d内可自行恢复。对药物性蛛网膜炎,应及时与结核性蛛网膜炎相临别,以免错过早期治疗时间,造成肢体功能障碍。
   
  本方法对减少颅神经麻痹,脑积水等有较明显的效果,但对脑炎后癫痫的发生无明显作用。

  参考文献:
    
  [1]葛艳玲.小儿结核性脑膜炎的诊断新进展[J].国外医学儿科学分册,2001,28(6):302~304.
   
  [2]安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2000,392~396.
   
  [3]高振昌,杨秀云.侧脑室穿刺引流治疗小儿结核性脑膜炎颅内高压[J].中华急诊医学杂志,1997,6(5):292.
   
  [4]陶克敏,郑启平.腰穿脑脊液置换和引流治疗SAH并发CVS的对照观察[J].临床神经病学,1994,7(4):240.


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