脑动静脉畸形治疗方法选择（附36例报告）

　    摘要:目的 探讨各种类型脑动静脉畸形（AVM）治疗方法的选择为临床治疗提供依据。 方法 对36例脑AVM临床治疗进行回顾性分析，并结合文献复习。 结果 36例脑AVM病人，手术切除9例和血管内栓塞后手术切除2例畸形血管团消失，γ-刀治疗4例，复查血管团消失或染色变淡，血管内栓塞10例和血管内栓塞后γ-刀治疗11例中栓塞>95%4例，>80%7例，>50%8例。复查GOS预后分级5级25例（69.4%）;4级7例（19，4%），其中后遗头痛3例，癫痫4例;3级3例（8.3%）后遗神经功能缺失，主要为偏瘫、失语等;死亡1例（2.8%）。 结论 根据脑AVM的Spetzler-Martin分级和临床类型选择合理的治疗方法可减少致残率和病死率。

    关键词:脑动静脉畸形;手术;血管内栓塞;放射外科
  
    Study on choice of treatment of Cerebral Arteriovenous Malformation:a review of36cases.

　　DING Xuan，BAO Hong，WU Kai-hua，et al.

　　（Department of Neurosurgery，Zhuhai People's Hospital，The Third Affiliated Hospital of Jinan University College of Medicine，Zhuhai519000，Guangdong，P.R.China）

    Abstract:Objective To analyze the choice of treatment of Cerebral Arteriovenous Malformation（AVM）. Methods Clinical data obtained from36patients with AVM treated by three methods were analyzed retrospectively，and reviewed with literatures of36AVM cases，9cases treated with operating excision，10cases treated with endovascular embolization，4cases treated with the gamma knife（γ-knife），2cases treated with operating excision after endovascular embolizations，11cases treated with gamma knife after en-dovascular embolizations. Results Of36patients，angiography showed disappearance of AVMnidus in8cases of microsurgery and11cases of operating excision after endovascular embolizations;Reexamination of4cases treated byγ-knife showed the AVM nidus disappearance or reduced;for10cases of endovascular embolization and11cases ofγ-knife after endovascular embolizations，Com-plete embolization（>95%）was done in4cases，>80%in7cases，>50%in8cases.In follow-up，there were25cases（69.4%）in GOS grade5;7cases（19.4%）in grade4，thereinto，3cases had headache left，4cases had epilepsies left;3cases（8.3%）in grade3which had dysfuntion of nerve system left，such as hemiplepsy，aphasia，et al;l case（2.8%）had died. Conclu-sion Choosing right method to cure cAVM according to its Spetzler-Martin classification and clinic type can decrease deformity rate and mortality.

    Key words:Cerebral Arteriovenous Malformation（AVM）;Operation;Endovascular embolization;Radiosurgery.
      
　　2001年7月～2004年3月收治36例各种类型脑动静脉畸形（AVM），根据其Spetzler-Martin分级 ［1］ 和临床分型分别选择手术切除、血管内栓塞、立体定向放射治疗（γ-刀）或联合治疗，取得较好疗效，现结合文献就脑AVM治疗方法的选择进行探讨。

　　1 临床资料与方法

    1.1 一般资料 本组男16例，女20例，年龄14～51岁，平均27.4岁。病程1月～2年，平均3.3个月。
　　
　　1.2 临床表现 颅内出血22例（61.1%），其中蛛网膜下腔出血9例，脑内血肿11例，脑室内出血2例;癫痫11例（30.6%），其中全身性发作6例，局限性发作2例;顽固性头痛3例（8.3%）;伴神经功能缺失8例，其中偏瘫6例，视物不清1例，语言障碍1例。

    1.3 影像学检查 本组全部行CT检查，增强扫描除脑内出血者外均可见血管畸形影像，为环状、点状或片状异常增强影。CTA检查均有病变血管团。36例全部行DSA检查。AVM位于基底节区8例，供血动脉为大脑中、前动脉分支，引流静脉多为深部静脉或侧裂静脉;颞、顶叶20例，供血动脉为大脑前、中动脉分支，畸形通过表浅及深部静脉分别向乙状窦及大脑深部静脉引流;额叶2例，供血动脉为大脑前动脉、眼动脉分支，引流静脉为颅底静脉与上矢状窦、颈内静脉相通或眼静脉;枕叶5例，以大脑后动脉供血为主，引流向附近静脉窦;脑室内1例，供血动脉为脉络从前动脉，向深部静脉引流;1例病人AVM中存在动静脉瘘（AVF），引流静脉呈球型扩张，形成静脉瘤。2例AVM中见到动脉瘤。按Spetzler-Martin分级，本组Ⅰ级2例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ～V级9例。

    1.4 治疗方法 按Spetzler-Martin分级和临床分型分别选择手术切除血管内栓塞、立体定向放射治疗（γ-刀）或联合治疗。

    2 结果

　　手术切除9例:均为颅内出血病例，术后复查血管团消失，死亡1例，为V级、基底节区出血，急诊手术，术后再出血、脑疝致死;随访GOS（格拉斯哥预后分级）5级5例（Ⅱ级5例），GOS4级1例为后遗癫痫（Ⅲ级1例），GOS3级2例（Ⅲ级1例、Ⅳ级1例）后遗神经功能缺失，主要为偏瘫、失语等。

    血管内栓塞10例:1次栓塞6例，分次栓塞4例;栓塞>95%4例，>80%6例。GOS5级7例（Ⅰ级2例、Ⅱ级4例、Ⅲ级1例），GOS4级7例（Ⅲ级3例），为后遗头痛2例、癫痫1例。立体定向γ-刀放射治疗4例，复查血管团消失或染色变淡，GOS5级4例，均为Ⅱ级。血管内栓塞后手术2例:术后复查血管团消失，GOS5级2例，均为Ⅲ级。分次血管内栓塞后γ-刀放射治疗11例:栓塞>80%1例，>50%8例，30%～50%2例，γ-刀放射治疗后复查血管团消失或染色变淡。随访GOS5级7例（Ⅲ级4例、Ⅳ级3例），GOS4级3例（Ⅳ级3例），为后遗头痛1例、癫痫2例，GOS3级1例（V级1例）为后遗神经功能缺失，偏瘫。

    3 讨论

    脑AVM治疗的目的是使AVM消失，解决及预防出血，治疗癫痫，消除头痛，解决盗血，恢复神经功能，减少病残率和病死率。由于脑AVM的大小、部位及供血动脉、引流静脉等因素，使其很难依靠单一治疗方法达到治愈全部病例之目的。因此，治疗方案的选择是治疗脑AVM的关键。脑AVM治疗方法有手术切除、血管内栓塞及立体定向放射治疗（γ-刀或X-刀），3种方法可单独使用，也可联合应用 ［2，3］ 。主要根据AVM的Spetzler-Martin分级和临床类型选择治疗方法。

    3.1 分级和临床类型 Spetzler-Martin分级法:根据病变大小、与脑功能区的关系和引流静脉3种因素进行分级。AVM的大小是根据脑血管造影中血管团的最大径，经校正其放大系数后作为依据，小型:最大径6cm，记3分。AVM所在的功能区包括:①感觉运动;②语言功能;③视觉;④丘脑及下丘脑;⑤内囊区;⑥脑干;⑦小脑脚;⑧小脑深部各核。凡AVM紧邻这些区域者均记1分，否则列为“静区”记0分。引流静脉中有部分或全部导入深静脉者记1分，否则记0分。分级时将3项级分相加的总和（1～5分）即为该病例的级别（Ⅰ～Ⅴ级）。AVM位于大脑凸面定为浅部、位于大脑内侧面、大脑底面、侧裂区、侧脑室周围及小脑定为深部。根据AVM的供血及引流情况分简单型、低排高阻型和高排低阻型，按照这一分类选择栓塞的策略，建议前2种可单独栓塞动、静脉或同时栓塞动静脉，第3种予以栓塞动脉 ［4］ 。

　　3.2 选择方法

    3.2.1 手术切除对于非功能区、部位浅表或因脑内出血发生占位，危及生命者，可手术切除;手术切除可根治，术后即消除出血危险，但创伤相对较大，对外科技术及设备要求高，住院时间长，大型AVM手术可能会造成神经功能障碍，虽然随着显微外科技术的发展，越来越多功能区、大型AVM手术全切成功报道 ［5～7］ 。但仍主张Spetzler-Martin分级Ⅳ、Ⅴ级的AVM慎选手术。对以出血为首发症状的病人，出血量少的，可先保守治疗，时间为1个月左右，病情稳定后再行CTA、DSA脑血管造影等检查。出血量大的，可行开颅血肿清除术，术中探查AVM较小，表浅者可术中切除，对边界不清，供血动脉及引流静脉不详者，切勿盲目探查，也不可行钻孔血肿穿刺引流术，以免损伤AVM造成大出血，危及生命。可去骨瓣减压，血肿部分清除，置管引流，病情稳定后再行检查，选择治疗方法。

    3.2.2 血管内栓塞 对大型高血流量的AVM，部位深在、重要功能区的AVM，伴有动脉瘤或动静脉瘘的，手术困难、不能耐受手术及可能造成神经功能障碍者，可选择血管内栓塞;栓塞侵袭性较小，住院期短，可缩小AVM体积，减轻症状，并发症较少，但单纯依靠血管栓塞永久性治愈AVM比率低，栓塞仍存在不少并发症，其中最常见的有出血、血管痉挛、误栓、脑肿胀等。对于Spetzler-Martin分级Ⅲ-Ⅴ级的AVM，首选栓塞治疗，根据DSA脑血管造影AVM大小、部位、供血动脉数量、分流量等决定栓塞次数，不能一次栓塞的可分次栓塞，每次栓塞一部分，约1/3～1/4。栓塞的间隔时间文献报道不一 ［4，8］ ，建议2～6周，不超过3个月，间隔不宜太久，本组有两例一次栓塞后间隔一年及两年再行二次栓塞时，部分栓塞的AVM再通和边缘的栓塞剂消失，因这部分主要供血动脉已栓塞，二次栓塞不能再栓这部分。对合并有动脉瘤的AVM，应先栓塞动脉瘤及载瘤动脉，以防止术中出血 ［9］ 。栓塞范围大于95%为治愈，栓塞不全且符合手术条件的可行手术切除，大的AVM栓塞后再行手术切除，出血少，对脑组织损伤小，并发症少，能提高手术成功率;大型部位深在、重要功能区的AVM血管内栓塞后，畸形团仍有残留，而微导管难以到位，不能进一步栓塞及手术者，放疗为较好的辅助治疗手段。随着显微外科和介入技术的发展，栓塞后手术越来越被临床接受 ［4，8］ ，优点为可预防术中、术后发生脑正常灌注压突破（NPPB）;术中出血少、易分离、脑组织损伤少;对伴有动脉瘤者，术前栓塞动脉瘤，可防止术中破裂出血;提高治愈率。栓塞后手术时机是最后一次栓塞后1～2周。本组因各种原因，栓塞后手术较少，仅2例，均治愈。

    3.2.3 放射治疗 小型、功能区、部位深在、低血流量、无明显出血因素及血管内栓塞导管到位困难者，可考虑放射治疗，手术后有残存的也可辅以放疗。放疗侵袭性最小，无即刻危险，但AVM完全消失常需1～3年，见效慢，此期间仍有出血危险 ［10］ ;治疗后迟发脑放射性损伤如脑水肿等可长期困扰病人 ［11］ 。本组既有2例放射治疗后一年发生脑水肿的，经脱水、对症治疗后好转。

    某些无症状的AVM或过于复杂的大型AVM，在权衡治疗的风险与得益之后，保守治疗及长期观察也不失为明智之举 ［12］ 。主要对AVM出血的危险性和治疗的致残、致死风险进行评估，脑AVM越小，流量越低，阻力越大，越易出血;深部的脑AVM的供血动脉较短，病灶内压力较大，也易出血，故基底节区、胼胝体区脑AVM易出血;脑AVM供血动脉多、引流静脉少、引流静脉狭窄和缺乏正常引流静脉系统的易出血;合并动、静脉瘤的易出血。这些均不宜保守治疗。对于AVM的自然进程，有报道 ［13］ 认为单支、供血动脉少的小型AVM，且年龄>30岁的随访中AVM有变小倾向，反之，则有变大倾向。

    脑AVM的治疗方法目前仍在探索中，病人年龄、职业、全身及神经功能状况、经济能力等都影响医生的选择。临床通过脑AVM血管造影、CT等检查了解畸形的部位、供血动脉、引流静脉以及与周围结构的关系，根据Spetzler-Martin分级和临床类型选择合理的治疗方法，能不断提高脑AVM的疗效，减少致残率 和病死率。

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　　作者单位:暨南大学医学院第三附属医院广东省珠海市人民医院神经外科，广东珠海 519000.

　　收稿日期:2005-04-20