妊娠合并特发性血小板减少性紫癜23例临床分析

　    Clinical analysis of23pregnancy associated with thrombocytopenic purpura.

　　YANG Xiao-hong.

　　（Zhuhai Municipal Maternal Hospital，Zhuhai519000，Guangdong，P.R.China）
    
     摘要:目的 探讨如何正确处理特发性血小板减少性紫癜（ITP）合并妊娠。 方法 回顾性分析23例妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的临床资料。 结果 妊娠前已患ITP者4例，7例孕期有症状。13例剖宫产分娩，10例阴道分娩。23例中发生产后出血2例，无孕产妇死亡，新生儿无1例有出血倾向或颅内出血。 结论 特发性血小板减少性紫癜合并妊娠是能够耐受妊娠与分娩，但需对此种患者加强孕期监护以便及早发现及时治疗;不主张使用干预性措施预防新生儿被动免疫性血小板减少症。

    关键词:妊娠;特发性;血小板减少性紫癜
   
　　特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocy-topenic purpura，ITP）是育龄妇女相对常见的自身免疫性血小板减少性疾病。近年来随着医务人员对该病诊断意识的加强，合并妊娠的情况较前增多，对于如何正确处理此种病人成为值得探讨的问题，珠海市妇幼保健院于1998年1月～2004年12月6年间共收治ITP患者23例，现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 珠海市妇幼保健院1998年1月～2004年12月6年间分娩总数15624例，其中23例ITP孕妇，发生率1.47‰。年龄23～36岁，平均27.3岁。孕次平均1.9次，3例经产妇，20例初产妇。孕周分布33 +1 周～40 +4 周，平均38 +5 周。23例中孕期病情稳定者（指无异常临床表现）16例，妊娠期有症状者7例，主要表现为皮下瘀点、瘀斑、鼻出血及牙龈出血，23例均无脾脏增大及脾切除术。孕前诊断ITP4例，孕早期诊断1例，孕中期诊断5例，孕晚期及临产前诊断13例。轻度血小板减少者16例（PLT>50×10 9 /L），重度血小板减少者7例（PLT<50×10 9 /L），骨髓穿刺确诊者4例，血小板结合免疫球蛋白阳性者9例。

    1.2 诊断标准 有出血倾向;末梢血象血小板检测多次低于100×10 9 /L，红细胞、白细胞计数及形态正常;骨髓巨核细胞正常或增加，有成熟障碍;由内科协助排除其他引起血小板减少的疾病。

    1.3 治疗 对于16例无症状的轻度血小板减低患者（PLT>50×10 9 /L），仅予以维生素、叶酸等一般治疗，并动态观察血小板，其中3例转为重度。在10例重度血小板减低患者（PLT<50×10 9 /L）中，接受皮质激素治疗6例，激素采用强的松20～40mg/d口服，待病情好转后逐渐减至小剂量（10mg/d），5例持续2～3周后停药，1例维持用药至分娩。经治疗的6例患者血小板计数为（62～87）×10 9 /L;未用药的4例患者血小板计数为（21～43）×10 9 /L，临产前给予氢化可的松治疗，剂量200～400mg/d，连用2～3d，同时在分娩发动前或术前输血小板，输注新鲜血小板10单位，并备好新鲜血，产后输血者2例，平均输血量500ml，无1例给予免疫球蛋白治疗。新生儿给予VitK 1 10mg/d肌肉注射，共3d。

    1.4 方法 采用回顾性资料分析方法，对23例ITP合并妊娠的病例进行归纳总结。

　　2 结果

    2.1 分娩方式 23例中13例行剖宫产术（指征分别为胎儿窘迫3例，血小板过低3例，宫缩乏力2例，头盆不称2例，社会因素2例，臀位1例。），均采用硬膜外麻醉;10例经阴道分娩，其中1例胎吸引产助产，余均为会阴侧切分娩。

    2.2 产后出血情况 在胎儿娩出后均常规给予催产素20～40U，21例产后出血量在250～400ml范围之内;2例发生产后出血，出血量为600ml和1000ml，经加强宫缩，输新鲜血、血小板悬液及冰冻血浆后保守治疗治愈。

    2.3 产妇预后 23例产妇无1例死亡，伤口无1例发生血肿，仅1例发生产褥感染（胎膜早破超过24h），经积极抗炎及支持治疗治愈。

    2.4 新生儿情况 23例新生儿出生体重在2220～3730g之间，平均3050.2g，Apgar评分<3分者0例，4～7分者3例，8～10分者20例，无新生儿畸形，无1例有出血倾向及颅内出血。

　　3 讨论

    3.1 ITP病人能够耐受妊娠与分娩 本资料的母婴预后结果表明ITP妊娠者并不影响病程及预后，可以允许妊娠和生育。然而ITP合并妊娠毕竟对母婴构成一定危险，主要认为孕期巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）水平升高，激活巨噬细胞活性，加速血小板的破坏 ［1］ ，因此危及母体并发症的是颅内出血、产道损伤出血或血肿、腹部切口血肿、产后出血及产褥感染。对胎儿则会因部分抗血小板抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板的加速破坏，导致新生儿血小板减少症，严重者颅内出血死亡。清楚地意识到上述危险，就会提高我们对此种病人的重视。

    3.2 对ITP合并妊娠者需加强监护 ITP合并妊娠者如不能及时治疗，死亡率高达7%～11% ［2］ ，因此ITP合并妊娠患者在妊娠期必须加强孕期监护，以早期发现及时治疗。对于无症状的轻度血小板减低患者（PLT>50×10 9 /L），按正常妊娠处理，指导产前维生素、叶酸、铁剂等一般支持治疗，定期复查血小板，注意血小板变化的趋势与绝对值同样重要。多种文献报道，对血小板计数<50×10 9 /L的患者，结合出血倾向考虑使用糖皮质激素强的松，推荐计量lmg/kg·d（kg指妊娠前体重），而后减量至最低有效剂量。我们在孕中后期采用强的松20～40mg/d口服，待病情好转后逐渐减至小剂量10mg/d，取得良好治疗效果。此外，接近预产期应提前住院，分娩前应有充分的止血措施，如血小板计数<50×10 9 /L患者，静脉滴注氢化可的松剂量200～400mg/d，连用2～3d，输血小板和新鲜血以提高患者对产时出血的耐受力并加强凝血功能。如经阴道分娩，尽量缩短第二产程以避免发生颅内出血，尽量减少使用胎吸引器或产钳助产，一旦胎儿娩出及时使用宫缩剂，胎盘剥离的大创面是发生出血及感染的重要部位，良好的子宫收缩是缩小胎盘剥 离面以减少失血和感染的最简单有效的办法。仔细检查并缝合软产道裂伤，以免遗漏不易发现的产道血肿，应用抗生素预防产褥期感染，同时避免使用非甾体解热镇痛剂镇痛退热。总之，合理的防止措施可以大大降低围产期的各种并发症风险。

    3.3 关于ITP产妇的分娩方式 ITP产妇的分娩方式仍有争议，分娩方式原则上以阴道分娩为主，在临床实践中，由于新鲜血的采集或单采血小板一般有时间限制，取血后既要保证血小板的质量及充分发挥其功能，又要尽快输入患者体内，种用血上的时间限制，对阴道分娩较难把握，剖宫产则可根据血源情况安排手术时间。另外，倘若经阴道分娩，第二产程过分用力有造成颅内出血的可能，因此随着抗生素的发展及剖宫产手术技术的提高，不必过分强调阴道分娩，应结合实际情况综合考虑。

    3.4 新生儿被动免疫性血小板减少症 有研究表明，新生儿血小板减低是一过性和自限性，当输入的抗体被网状内皮系统破坏后，病情便会消退，而严重并发症如新生儿颅内出血文献报道其发病率仅在1%以下 ［3］ ，现有的监测胎儿血小板数量的有创操作包括经皮脐血穿刺（PUBS）和胎儿头皮血采样（FSS）不可靠且风险高 ［4］ ，从本资料的结果显示新生儿无1例有出血倾向或颅内出血来看，并不主张使用干预性措施预防新生儿被动免疫性血小板减少症。

　　参考文献:
    
　　［1］StietmerB，RemingtonTS，Stagnos，et al.The American Society of Hematolo-gy ITP practice guideline pane［J］.Ann.Thtem Med，1997，126:316～326.

    ［2］Sliver RM.Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnan-    cy［J］.Clin Obstet Gynecol，1998，41:436～448.

    ［3］Laros RKJr.Route of delivery for patients with immune thrombocytopenic     purpura［J］.Am J Obstet Gynecol，1984，148:901.

    ［4］邓姗.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治［J］.国外医学妇产科分册，2004，31（4）:256～257.

　　作者单位:珠海市妇幼保健院，广东珠海 519000.
     
　　收稿日期:2005-02-22