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重度肺功能减退胸部肿瘤病人外科治疗及围术期管理

来源:中国热带医学杂志 作者:吴煌福,林伟民,李标 2006-12-19
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摘要: 摘要:目的 探讨重度肺功能减退胸部肿瘤病人的外科治疗及围术期处理。 方法 分析总结46例重度肺功能减退胸部肿瘤病人的手术经验及围术期管理经验。 结果 术前肺功能检查均为重度肺功能减退,FEV 1 30%~50%、MVV30%~50%、FVC40%~60%。 结论 重视麻醉及术中操作,加强围术期管理,大部分重度肺功能减退胸部肿瘤病人是能够......


     摘要:目的 探讨重度肺功能减退胸部肿瘤病人的外科治疗及围术期处理。 方法 分析总结46例重度肺功能减退胸部肿瘤病人的手术经验及围术期管理经验。 结果 术前肺功能检查均为重度肺功能减退,FEV 1 <30%~50%、MVV<30%~50%、FVC<40%~60%。全组均经手术治疗,无手术中死亡,术后并发急性呼吸衰竭8例,死亡3例,死亡率为6.5%。 结论 重视麻醉及术中操作,加强围术期管理,大部分重度肺功能减退胸部肿瘤病人是能够耐受胸部手术的。

    关键词:重度肺功能减退;胸部手术;围术期
   
    Perioperative management of thoracic cancer patients associated with poor pulmonary function.

  WU Huang-fu,LIN Wei-min,LI Biao.

  (Department of Thoracic Surgery of Affiliated Xinhua Hospital of Hainan Medical College,Haikou570311,Hainan,P.R.China)

    Abstract:Objective To review the experience of surgical management and perioperative treatment of the thoracic cancer pa-tients associated with poor pulmonary function. Methods 46thoracic cancer patients associated with poor pulmonary function un-dergoing intrathoracic operation were chosen for study.Their surgery pathology included lung carcinoma in30cases and esophageal and gastric cardial carcinoma in16.8cases developed acute respiratory distress syndrome(ARDS)after operation. Results 3deaths giving9mortality rate of6.5%. Conclusion Strict and careful checkup before operation could lead to correct judgement of pulmonary function on the risk of intrathoracic surgery.Early diagnosis and treatment of ARDS is most important.Cautious preopera-tive preparations,good choice and practice of anesthesia,gentle technique with least amount of pulmonary trauma,thorough perioper-ative toileting of the respiratory tract and early treatment of pulmonary complications may help the patients survive the intrathoracic op-eration.

    Key words:Pulmonary dysfunction;Thoracotomy;Perioperative period

  我们对1993年10月~2003年10月间手术治疗的46例重度肺功能减退的胸部肿瘤病人术前病史、肺功能状态、手术治疗方式与发生呼吸衰竭的相关性、围手术期处理进行分析总结如下。

  1 临床资料

    1993年10月~2003年3月间我们为46例重度肺功能减退病人进行手术治疗。其中男42例,女4例;年龄51~80岁,平均66.5岁;总吸烟率为91.3%,平均吸烟指标数76%。呼吸道病史者(慢性支气管炎或肺气肿)43例,心血管病史3例,糖尿病史3例。46例均为重度肺功能减退患者。46例病人中,食管、贲门癌16例,肺癌30例。混合型通气障碍占大多数,其中肺癌病人多以限制型为主,食管癌、贲门癌病人多以阻塞型为主,其特点与病种及年龄有一定关系。本组病人血气值PaO 2 <10KPa,PaCO 2 >6KPa。

    2 结果

    46例重度肺功能减退病入手术均采用静脉复合、气管插管麻醉。食管癌切除颈部吻合7例,主动脉弓上吻合3例,贲门癌切除胃食管弓下吻合6例,全肺切除1例,肺叶切除24例(单叶切除21例、双叶切除3例),楔形切除5例。术后发生各种严重并发症11例,其中心律紊乱2例,食管胃吻合口瘘1例,急性呼吸衰竭8例,死亡3例。死亡的3例VC<50%,FEV 1 <40%,PaO 2 <8KPa PaCO 2 >6KPa。

  3 讨论

    3.1 重度肺功能减退病人的手术适应症 目前手术治疗仍是胸部肿瘤病人的首选治疗措施,对于重度肺功能减退的胸部肿瘤病人,手术风险比肺功能正常的病人大多 [1~3] 。在胸外科术前确定肺功能通气状态中最常用、最有效的指标是MVV、FVC和FEV 1 。根据资料所示,当MVV、FVC、FEV 1 三项指标小于预计值50%者,术后呼吸道并发症发生率更高 [4] 。本组46例重度肺功能减退病人中,42例MVV<50%,40例FEV 1 <50%,21例FVC<50%,尽管如此,本组仍有39例术后病人得以存活。本组死亡3例病人中,MVV、FEV 1 、FVC分别小于50%、50%、60%。所以在确定重度肺功能减退病人手术指标时,应将MVV、FEV 1 、FVC放在一起综合判定,还应监测反映换气功能的血气分析。根据本组结果认为,重度肺功能减退病人适应手术的肺功能界限值,FVC应在60%以上,MVV和FEV 1 两项中至少有一项在40%以上,PaO 2 >8KPa,PaCO 2 <6KPa。

    3.2 重度肺功能减退病人的术前准备 改善病人全身状况、补充营养,如血浆和白蛋白,以防术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。加强呼吸肌和心肌的功能锻炼。术前有呼吸道慢性炎症的病人,术前适当应用抗生素防治呼吸道感染,可以减少呼吸衰竭发生的可能性。对伴有肺动脉高压、心肌肥大者,术前给予保护和改善心肌的药物。

    3.3 重度肺功能减退病人术中麻醉及手术操作 麻醉诱导应准确及时插管,注意术中适量维持浅麻,以防麻醉过深对呼吸中枢的抑制,影响术后呼吸肌的功能恢复。肺部手术时应尽量保存正常肺的功能,既避免过度挤压又定时充气防止萎陷,保证肺泡单位的换气。食管手术时,显露术野时应尽量少挫伤肺,膈肌切口不要过长,尽量缩短手术及麻醉时间 [5] 。另外,在术式选择上,应最大限度地保存正常肺组织,食管手术采用食管床颈部食管胃吻合。

    3.4 重度肺功能减退病人的术后处理 对重度肺功能减退病人行开胸手术后应常规送ICU监护,最后应用一段时间的呼吸机辅助呼吸,若呼吸道分泌物过多,也应留置气管导管吸痰、给氧。术后呼吸道分泌物多,应在严重缺氧以前及早进行气管切开,术后持续吸氧PaO 2 仍不升者,应及早采用PEEP是防治ARDS的根本。术后要止痛,雾化吸入、协助排痰防止呼吸道堵塞,半坐卧位、及早下床,使膈肌下降,增强肺顺应性。及时排除胸腔内积气积液,防止功能不全的肺再受压迫,影响通气和换气。术后用药、补液不宜太多、太快,应用有效的平喘、祛痰、抗炎药物和短期大量激素。急性呼吸衰竭是最严重的并发症,是造成死亡的主要原因。应加强术后急性呼吸衰竭的防治,如果术后出现呼吸困难、烦躁不安、呼吸频率增快、心动过速,应考虑急性呼吸衰竭,应给予呼吸机辅助呼吸,及早采用PEEP治疗。

  参考文献:
    
  [1]Lockword P.Lung function test results and the risk of posthoracotomy com-
    plications[J].Respiration,1973,30:529~542.

    [2]Kearney DJ,Lee TH,Reilly TJ.Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection(importance of predicted pulmonary function)[J].Chest,1994,105:753~759.

    [3]Cerfolio RJ,Allen MS,Trastek VF,et al.Lung resection in patients with compromised pulmonary function[J].Ann Thorac Surg,1996,62:348~351.

    [4]Putnam JB,lammermeier DE,Colon R,et al.Predicted pulmonary func-tion and survival afrer pneumonectomy for primary lung cancer[J].Ann Thorac Surg,1990,49:909.

    [5]肖庆隆,刘颖珍,张大为.开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1992,8:257.

  作者单位:海南医学院附属新华医院胸心外科,海南海口570311.
     
  收稿日期:2005-03-01


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