慢性淋巴水肿的治疗研究
摘要：摘要: 慢性淋巴水肿的治疗一直是国际公认的医学难题，对这种疑难疾病的治疗研究从未间断。近年来，对慢性淋巴水肿的治疗研究有了新的进展。本文选择性的阐述了对该病的机械物理、中西医药物、外科手术和基因等方面治疗研究情况，分析比较了各种治疗方法的效果。淋巴水肿。...
摘要: 慢性淋巴水肿的治疗一直是国际公认的医学难题，对
种疑难疾病的治疗研究从未间断。近年来，对慢性淋巴水肿的治疗研究有了新的进展。本文选择性的阐述了对该病的机械物理、中西医药物、外科手术和基因等方面治疗研究情况，分析比较了各种治疗方法的效果。
关键词:慢性丝虫病;淋巴水肿;机械物理;中西医药物;外科手术;基因疗法
Research in the treatment of chronic lymphoedema.
WANG Pei-yi ，WANG Xiao .
（1.Shandong Provin-cial Institute of Parasitic Diseases，Jining272033;2.Jining Municipal Yinghua Texttile Hospital，Jining272033，Shandong，P.R.China）
Abstract: The treatment of chronic lympoedema is universally regarded as a difficult medical problem and the researches in this regard have been kept on.New advance in treatment of lymphoedema has been made in recent years.Various therapies for chronic lymphoedema，such as mechanical and physical methods，western medicine and traditional Chinese medicine，surgery，gene therapy were summarized and the results in treatment of lymphoedema pa-tients were compared and analyzed.
Key words:Chronic filariasis;Lymphoedema;Mechanical and physical methods;Western and traditional Chi-nesemeidicine;Surgery;Gene therapy
丝虫性、外伤、炎症刺激、肿瘤切除、放射治疗及淋巴管先天性发育不良等原因所致的淋巴水肿（象皮肿）是严重危害人民健康的慢性病，严重者终身致残而丧失劳动能力，世界卫生组织将丝虫病引发的淋巴水肿列为第二大致残疾病。据世界卫生组织淋巴学会近年估计，全世界仅淋巴水肿
就达1亿4千万人之多 ［1］ ，其中4千5百万人为丝虫性象皮肿，乳腺癌术后患上肢象皮肿者为2000万，原发性肢体淋巴水肿患者为50～200万，约10%的患者属于先天性淋巴系统缺陷引起的原发性淋巴水肿;其余90%则属于继发性，除慢性丝虫病所致外，其他为局部感染、外伤、肿瘤切除手术后所致的慢性肢体淋巴水肿 ［2］ 。据调查证明，我国是上述疾病的高发区之一。对于该病的治疗研究虽从未间断过，但
仍然是医学上公认的难题之一。本文就近年来淋巴水肿的治疗研究进展情况进行了选择性的回顾和讨论。
众所周知，淋巴系统的功能是将毛细血管动脉端渗出的部分送回静脉。在正常情况下，每小时生成120ml淋巴液。组织液中的蛋白质约占血浆蛋白质总量的1/2，因此，维持淋巴系的正常循环是非常重要的 ［3］ 。淋巴水肿（象皮肿）的发病机理由于上述原因使淋巴回流受阻、淋巴内压升高、淋巴管曲张及瓣膜破坏，淋巴液滞留于组织间隙而导致淋巴水肿。组织间隙内大量富含蛋白质的液体积聚，使皮肤、皮下组织纤维组织增生，淋巴管壁逐渐纤维化而增厚。由于淋巴管阻塞，淋巴系统防御功能低下，易发生反复感染，而感染
加重淋巴管的病变和组织纤维化，后者又可阻碍淋巴管的再生及压迫淋巴管，使淋巴回流更为困难，从而形成恶性循环。久之，皮肤增厚、变硬、粗糙、体积增大，形成象皮肿 ［3］ 。随着对其发病机制的不断认识，国内外在临床上相继开展了多方面的治疗研究。
1 机械物理疗法
机械物理疗法的目的是促进淋巴回流，降低并阻止纤维组织的增生。内容主要是保持患肢清洁、卧床休息、抬高患肢、弹力绷带压迫、按摩的运用、患肢的运动锻炼和烘绑疗法等。
Foldi ［4］ 报告肢体淋巴水肿甚至是严重的象皮肿都可以采用以按摩为主的综合保守治疗。其作用机理，按摩能加强淋巴舒缩活动，从而吸回瘀积在组织间隙中的淋巴液。Foldi ［4］ 采用此法治疗乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿3～6周后，有95%的肢体缩小。我国的烘绑疗法在治疗肢体淋巴水肿方面获得了一定疗效，通过辐射热效应剌激淋巴管及微循环扩张，使血清蛋白的大分子物质变成小分子颗粒，使其被吸收，提高并激活积聚在组织间隙的巨噬细胞活性，提高胶原酶的活性，使胶原纤维降解，使纤维程度得到改善，再通过弹力绷带压迫，促使组织间液回流。降低坠积性水肿，起到了良好的辅助效应。张涤生等 ［5］ 使用辐射热烘疗机结合弹性绷带绑扎患肢的方法治疗各种病因的淋巴水肿1045例，单、双侧患肢优良率分别为68.38%和60%，但鉴于疗程和每次烘疗时间较长，烘疗时体力消耗较大，患者不易接受。干季良等 ［6］ 应用微波烘疗法治疗肿瘤术后肢体淋巴水肿79例，疗后上肢和下肢水肿消退率分别为46%和57%。微波对机体进行短期适度照射能够刺激机体免疫功能，增强白细胞活性，抑制细菌繁殖 ［7］ 。研究结果表明微波烘疗后血清和组织液IL-1、IL-2水平较治疗前显著升高 ［8］ ，提示微波烘疗能够改变患者局部和全身免疫状况，提高抵抗力，从而减少甚至控制急性淋巴管（结）炎的发作。但患者治疗后血清IL-1、IL-2水平仍低于正常对照组 ［8］ ，如何进一步提高疗效，还有待于深入研究。
2 中医药物疗法
中医药物应用较多的主要是桑叶制剂结合绑扎患肢的方法治疗慢性淋巴水肿，上世纪70年代初期，南字二0四部队 ［9］ 采用5%桑叶注射液，治疗淋巴管（结）炎伴有淋巴水肿者20例，其中19例在治疗后4～5天后痊愈。临沂县卫生防疫站 ［10］ 应用25%桑叶注射液结合绑扎患肢的方法治疗下肢象皮肿148例（184肢），治疗一年后，基本治愈为76.09%。桑绑疗法治疗肢体慢性淋巴水肿的疗效虽然显著，但治疗中副反应较多，且需专人注射及长期绑扎患肢，患者不易接受。
为了进一步肯定桑叶制剂本身所具有的功效，王培义等 ［11］ 单纯应用25%桑叶注射液，以每人1次/d，每次肌肉注5ml，21天为一疗程，在不结合绑扎患肢和不采用其它任何辅助疗法的情况下治疗下肢象皮肿49例68肢，经1
疗程治疗后，有效率为100%，经1～7个疗程治疗后，基本治愈和显效率由第一疗程的8.82%上升至第七疗程的55%。从此肯定了桑叶注射液本身所具有的功效。但鉴于桑叶注射液在治疗时副反应较多，且需专人注射治疗不太方便，故又先后研制应用25%桑叶口服液、生桑叶片剂和桑叶浸膏胶囊等不同制剂 ［12～14］ ，分别以每人300ml/d、12g/d、3.6g/d，3次分服，1个月为一疗程，对照组服用海群生每人300mg/d，3次分服，1个月为一疗程的方法，在患者照常劳动和不结合绑扎患肢及其它任何辅助疗法的情况下，治疗各种病因的淋巴水肿（象皮肿）116例（136肢）、122例（140肢）和47例（64肢），经1个疗程治疗后有效率达97.44%～100%，7个疗程治疗后基本治愈和显效率分别为56.62%（77/136）、65.71%（92/140）、66.67%（46/34）。而对照组（海群生治疗组）治疗前后则无差异 ［11］ ，无显著意义（P>0.05）。治疗结果显示，在上述各种制剂中均以桑叶浸膏胶囊和生桑叶片剂的疗效为最佳，与25%桑叶注射液和25桑叶口服液治疗组相比，差异非常显著（P<0.01） ［13，14］ 。应用上述药物治疗后，有95.85%的患者淋巴管（结）炎发作完全控制，患肢皮肤和皮下组织均有不同程度的松软，而且随着治疗时间的延长肢体松软程度越来越明显，肢体沉重、麻木和烧灼感亦随治疗时间的延长逐渐减轻或消失。治疗3～5个疗程后，病变部位增生的棘刺逐渐消失，色泽异常或皮肤苔藓样改变者逐渐改善或完全恢复正常，皮肤附属器官功能亦恢复其正常功能，患者脱落的毛发亦逐渐增生。而对照组（服用DEC组）则无明显变化。疗毕后1～5年随访观察，有91.75%的患者疗效稳定，亦未发现明显的毒副反应 ［11～14］ 。
3 西医药物疗法
西药治疗肢体淋巴水肿也有一个逐步发展的过程，利尿剂的应用，在短时间内可排出体内过多的体液达到缩小患肢目的，但利尿剂的长期应用常常会造成体内电解质、体液平衡失调，再则水肿肢体大量水份的丢失，造成蛋白质瘀积浓度更高，反过来加重了水肿肢体的炎症反应和纤维化病变，因此，目前不主张应用 ［15］ 。苯吡喃酮类（Benzo-pyrone）药物是目前治疗高蛋白水肿唯一有效的西药，在国内外已进行了大量的动物及临床实验，均获得了一定的效果。
Clodius&Piller ［16］ 用苯吡喃酮
混合物（香豆素和troxerutin）治疗乳房切除术后的继发性 上肢淋巴水肿，经1～18个月的连续治疗后，使腕部、前臂和上臂水肿均明显减轻。Jamal ［17］ 等应用香豆素以每人400mg/d，一次口服的方法治疗丝虫性淋巴水肿169例，经2年连续治疗后，肢体体积由高于正常值的40%降至25%。而对照组（服用DEC组）则无明显变化。张涤生等 ［18］ 使用苯吡喃酮类药物，以每人400mg/d，2次分服，连续服用6个月的方法治疗各种不同病因的肢体淋巴水肿60例，疗毕服药组患肢沉重、烧灼感得到显著改善，与对照组相比差异有非常显著意义（P<0.01），肢体周径、体积张力疗后与疗前相比明显降低（P<0.01），而对照组（口服安慰剂）治疗前后则无差异，无显著性意义（P>0.05）。
4 外科手术疗法
以往资料显示外科手术疗法对某些病变较重特别是巨大型和严重畸形的象皮肿，在保守疗法无效的情况下，采用某些外科手术的方法尚能获得较满意的疗效。淋巴水肿的外科治疗基本上
切除法和生理性淋巴引流法。在病变切除疗法中，张涤生 ［19］ 曾采用切除病变组织及使用游离植皮的方法治疗下肢象皮肿33例，术后经3～30个月随访观察，仅6例复发。苑正太等 ［20］ 采用改良的病变组织切除及全厚皮肤移植的方法治疗下肢象皮肿13例，经长期（1年5个月至13年）随访观察11例，疗效均较稳定。
随着显微外科技术发展，应用生理性淋巴引流法重建淋巴回流已越来越得到公认。目前应用较多的是淋巴管与静脉或淋巴管之间的显微吻合，其主要形式有:淋巴-静脉吻合术、静脉代淋巴管移植和自体淋巴移植术。近年来，国内外应用较多的是淋巴管静脉吻合术，并取得了一定的近期疗效。林伟龙等 ［21］ 采用显微淋巴静脉吻合术治疗上、下肢淋巴水肿38例，术后9～15年随访观察32例，患肢周径缩小，皮肤柔软，其中59.4%的患者淋巴管（结）炎发作得到控制。由于淋巴静脉吻合术远期疗效欠佳，一些学者开始寻找其它方法取而代之。临床上Campiai ［22］ 于1989年报道静脉代淋巴管移植术治疗32例，显示术后疗效持久、稳定。但是Yuwono ［23］ 实验结果不支持静脉代淋巴管移植。为了寻找更好的方法，国内外学者进行自体淋巴管移植的实验研究。张涤生 ［24］ 为40例上、下肢淋巴水肿患者进行了此类手术，术后水肿消退率达60%，同位素扫描显示长期通畅。但淋巴管移植的动物试验中，发现供淋巴管的一侧肢体术后有诱发淋巴水肿之虞，故在应用时必须慎重。
5 基因疗法
随着分子生物学的飞速发展，引起淋巴管变异基因陆续被识别，通过基因治疗使淋巴管得到再生的动物实验也获得很好的效果。近年来，人们发现VEGF-C、VEGF-D及其受体VEGFR-3在促进淋巴管内皮增生、分化和形成淋巴管中具有比较特异的作用。VEGF-C、VEGF-D或VEGFR-3基因敲除可影响淋巴管的发育，导致先天性淋巴水肿;而它们的高表达则可以促进淋巴管的发生。目前，用VEGF-C、VEGF-D转基因或VEGF-C、VEGF-D因子促进淋巴增生及治疗淋巴水肿已有报道，并取得了一定效果 ［25，26］ ，但VEGF-C、VEGF-D表达的调节因子还不清楚，其机理也有待进一步研究。
综上所述，在淋巴水肿的保守疗法中，虽然每一种疗法都取得了一定的效果，与手术疗法相比，虽然治疗时间长，见效慢。但它不象手术治疗那样必须掌握严格的手术指征，保守疗法往往适用于任何种类的肢体淋巴水肿，对不易手术的先天性淋巴水肿者更显示出其优越性 ［27］ 。目前在治疗肢体淋巴水肿方面手术方法虽然繁多，但除了病变组织切除和全厚皮肤移植术对病变较重的淋巴水肿及应用自体淋巴管移植术对病程较短的肢体阻塞性淋巴水肿患者获得了较好的疗效外，对病变较重的淋巴水肿有效的手术方法尚不多见 ［28］ 。要提高淋巴水肿的疗效，尚需进行多方面的临床和实验研究。
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作者单位:1.山东省寄生虫病防治研究所，世界卫生组织淋巴丝虫病/涤囊虫治疗研究中心，山东济宁 272033;
2.山东省济宁市樱花纺织医院，山东济宁 272000.
作者简介:王培义（1948～），男，研究员，主要从事寄生虫病防治研究.
收稿日期:2005-04-21
发布日期：2006-12-19
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