急性局灶性细菌性肾炎8例临床分析

　　Treatment of8acute local bacterial nephritis patients.LIU Li-quan，WANG Bin.（Meishan Municipal Second People's Hospital，Meishan620010，Sichuan，P.R.China）    

　　摘要:目的 提高急性局灶性肾炎（AFBN）的诊断水平。 方法 总结8例AFBN的临床及影像资料。 结果 8例中7例抗生素治疗后症状体征消失，B超复查肾肿块消失;1例手术引流，术后抗生素治疗症状体征消失，B超显示肾肿块消失，肾形态恢复正常。 结论 AFBN早期诊断，合理应用抗生素可获满意疗效。   

　　关键词:肾炎;细菌感染;临床分析

　　急性局灶性细菌性肾炎（AFBN）是指局限于肾实质的无液化细菌感染性炎症，临床常误诊为肾肿瘤和其它肾脏占位病变，延误诊治，炎症将扩展至肾周，肾实质病灶可出现坏死、液化形成脓肿。1998年1月～2003年12月，眉山市第二人民医院共收治AFBN8例，现总结报告如下。

　　1 材料与方法   

　　1.1 临床资料 本组8例，男6例，女2例。年龄14～47岁，平均33岁。左侧4例，右侧3例，双侧1例。8例均有患侧腰痛，以持续性腰痛为首发症状，10～36h后出现发热者5例;以发热为首发症状，12～24h出现腰痛者2例;仅有腰痛，无明显发热者1例。体温>38℃7例，37～37.5℃1例。有明显寒颤、恶心不适2例，尿频、尿急、间断肉眼血尿2例。发病前4～6周有确切上呼吸道感染病史4例，7d前有皮肤疖肿史2例，因反复尿频、尿急症状，在门诊以“尿路感染”治疗半年者2例。8例均有患侧肾压叩击痛，1例可触及肿大肾脏。   

　　1.2 实验室检查 血白细胞10.5～16.8×10 9 /L，且中性粒细胞比例均增高。血沉24～40mm/h。2例尿常规检查可见白细胞（++）～（+++），红细胞（++）～（++++）。血、尿培养均为阴性。血生化检查肝功能异常2例，肾功能正常7例，轻～中度异常1例。2例经皮肾肿物穿刺，穿刺液细胞学检查未见肿瘤细胞，涂片检查白细胞（++），红细胞（++），细菌培养阴性，1例引流脓性液培养为金黄色葡萄球菌。

　　1.3 影像学检查 8例彩色B超检查，患侧肾脏体积明显增大7例，体积基本正常1例。肾实质可见3～8cm界线不清低回声占位，占位病灶区域血流信号少。肾周少量积液2例（肝肾间隙或脾肾间隙）。IVU检查4例，显示患侧肾影增大，肾孟、肾盏受压。1例排尿期膀胱尿道造影，显示膀胱输尿管轻度返流。8例CT检查，7例患肾体积增大，均可见肾实质低密度占位，增强扫描不均匀强化，界线欠清，CT值略增加，3例肾前后筋膜增厚，其中2例肾周少量积液（肝肾或脾肾间隙）。   

　　2 结果   

　　7例抗生素治疗12～27d（平均16d），症状体征消失，B超复查肾脏占位肿块消失。均为经验性用药（7例血、尿培养及穿刺液细菌培养阴性），有上呼吸道感染史和皮肤疖肿史者，首选抗革兰阳性菌的抗生素，如新青Ⅱ等，有尿路刺激症状者选用抗革兰阴性菌的抗生素，首选如氨基糖苷类。所有病例均在药物治疗3d，症状无明显改善，改用广谱抗生素，如第二、三代头孢菌素并联合喹诺酮类药物。疗程为体温正常后再使用7d，平均16d。1例入院7d，症状渐进加重，B超检查发现肾脏感染灶扩大，中心有明显液化，肾周积液增加，行手术引流，术中见肾周筋膜与周围组织严重粘连，肾脓肿形成，引流黄白脓性液50ml。术后脓液培养为金黄色葡萄球菌，依药敏试验选用头孢拉定+左氧氟沙星治疗7d后，体温正常，症状缓解，2周后拔除引流管，50d后B超复查肾脏形态恢复正常。

　　3 讨论   

　　3.1 AFBN发病病因，有两种认识:Rosenfield ［1］ 等认为该病一般为泌尿系上行感染所致，并成功建立了膀胱输尿管返流的动物模型（猪），人工感染膀胱尿，使之产生与AFBN相同的病变。感染范围是由返流到肾脏的叶或多叶所决定，也称急性叶性肾炎，病因、病理与急性肾盂肾炎相同。MCDonough ［2］ 等报道一组病例中约半数有膀胱输尿管返流，且多为大肠杆菌。林俊 ［3］ 等报道一组病例（18例），其中7例有尿频尿急，尿常规检查有数量不等的白细胞。本组2例有尿频、尿急，尿常规检查白细胞（++）～（+++），1例排尿期膀胱尿道造影，证实有膀胱输尿管返流，亦支持此观点。虽然尿培养阴性，但可能与培养技术及培养前使用了抗生素有关。另外kuligowsks ［4］ 等认为部分AFBN由血遁感染所致，以革兰阳性细菌如金黄色葡萄球菌为主。本组4例发病前有上呼吸道感染史，2例有皮肤疖肿病史，其中1例引流脓液作细菌培养，为金黄色葡萄球菌感染。6例患者均无尿路感染症状，尿常规检查及培养均为阴性。所以尿路上行感染及血遁感染均可导致AFBN。   

　　3.2 本病好发于青壮年，起病急，以患侧腰痛和发热为主要症状，症状严重者可伴寒颤、恶心，部分患者伴有间断肉眼血尿、尿频、尿急等症状。实验室检查血白细胞均有不同程度升高，中性粒细胞比例升高，与细菌性炎症反应相符。体检可发现患侧肾区叩击痛，个别可扪及肿大的肾脏。影像学检查表现:B超检查多见患肾体积增大，肿物局部低回声，皮髓质分界消失 ［5］ 。部分病例尚可发现肾周间隙有积液征象。IVU可见患侧肾影增大，肾盂、肾盏受压。CT平扫检查见患侧肾轮廓增大，肿物呈等或低密度改变，边界不清，增扫不均匀强化，边界趋于清楚但不规则 ［6］ 。部分病例可见肾周积液，肾前后筋膜增厚征象。   

　　3.3 本病易误诊为肾癌，尤其是小肾癌合并感染病例。本组中1例患者曾在外院抗感染治疗7d，腰痛加重，影像检查肾脏肿物增大，拟诊“肾癌”，准备行“肾癌根治术”，后转入眉山市第二人民医院，CT引导下行肾肿物穿刺，穿刺液细胞学检查未见癌细胞，涂片检查白细胞（++），结合患者发病前有上呼吸道感染史，确诊为“AFBN”，调整抗生素治疗两周，腰痛完全缓解，B超检查肾脏肿物消失。因此，对抗感染治疗两周，B超或CT检查，肾肿物无变化者，应考虑肾肿瘤;复查B超或CT提示肿物增大，感染症状加重，应考虑抗感染治疗无效，应及时调整抗生素。必要时应在B超或CT引导下行针吸细胞学及细菌学检查。此外 AFBN尚应与局限型黄色肉芽肿性肾盂肾炎（XGP）鉴别。由于XGP致病因素复杂，与肾脏感染和尿路梗阻的诱发，以及机体自身代谢和免疫功能改变等综合因素有关，故一般抗感染治疗难以凑效。临床表现为长期发热与腰痛、腰部肿块，局限性XGP，CT检查表现为肾组织内类圆形低密度占位，由于其内含有大量脂质泡沫状细胞，CT增扫不增强，CT值可为负值 ［7］ ，与肾肿瘤及AFBN CT检查征象有差别，有助于AFBN与局限型XGP的鉴别。   

　　3.4 AFBN是非特异性细菌感染性疾病，以抗感染治疗为主。临床用药选择以血、尿细菌培养，药敏试验为依据，在培养结果出来前或培养为阴性时，以经验治疗为主，患者病前如有明确上呼吸道感染或皮肤疖肿者，以抗革兰阳性细菌的药物为主;合并有尿频、间断血尿者以抗革兰阴性细菌的药物为主，严重者使用广谱抗生素。治疗过程中，如肾脏或肾周脓肿形成，应及时手术引流。

　　参考文献:    

　　［1］Rosenfield AT，Glickkman MG，Taylor KJW，et al.Acute focal bacterialnephritis（atute lobar nephronia）［J］.Radiology，1979，132:553～561.   

　　［2］McDonough WD，Sandler CM，Benson GS.Acate focal bacterial nephritis:focal pyelonephritis that may simulate renal abscess［J］.J Urol.1981，126:670～673.   

　　［3］林俊，张玉海.急性局灶性细菌性肾炎18例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24:248～249.   

　　［4］Kuligowskaa E，Newman B，White SJ，et al.Interventronal ultrasound in detection and treatnent of renal inflammation diease［J］.Radiology，1983，147:521～523.   

　　［5］Lobarant N，Jerushalmi J，Camal S，et al.Acate focal bacterial nephritis:emphasis on imaging［J］.Child Nephrol Urol，1990，10:150～153.   

　　［6］Dzherasi R，Krusteva R，Drobrinov V，et al.Comparative echographic and computed tomographic studies of acute focal bacterial nephritis［J］.VutrBoles，1990，29:45～49.   

　　［7］沈昌理，张治贤.黄色肉芽肿性肾盂肾炎9例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2000，15:353～354.     

　　作者单位:眉山市第二人民医院，四川眉山 620010.