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腹部手术后胃瘫的诊断与治疗(附10例报告)

来源:滨州医学院学报 作者:苏保宁 2007-4-26
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摘要: 【关键词】 腹部手术。诊断。治疗 胃瘫是指胃功能性排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,常见于胃肠及腹部大手术后。由于胃瘫发生后,通常持续的时间比较长,患者于手术后长时间不能恢复正常饮食,在家属或者患者的催促下,有些外科医生在对此症认识不清的情况下会盲目的为患者施行不必要的手术。...


      【关键词】  腹部手术;胃瘫;诊断;治疗

       胃瘫是指胃功能性排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,常见于胃肠及腹部大手术后。近年来其发病率有上升趋势。由于胃瘫发生后,通常持续的时间比较长,患者于手术后长时间不能恢复正常饮食,在家属或者患者的催促下,有些外科医生在对此症认识不清的情况下会盲目的为患者施行不必要的手术。因此加强对该病症的认识,对外科医生来讲是非常重要的。我院外科自1988—2004年共经治腹部手术后胃瘫患者10例,现分析总结如下。

   临床资料

    1.1  一般资料  本组患者10例,全部为男性,年龄58~81岁,平均年龄72岁,80岁以上4例,与胃有关系的手术4例,1例为腹腔粘液腺瘤伴胃粘液腺癌,行剖腹探查粘液瘤广泛切除,小肠部分切除,胃部分切除胃空肠吻合术;1例为胃癌根治RouxY吻合术;1例为结肠癌术后3年腹腔广泛转移,完全性肠梗阻,行肠粘连广泛松解,部分小肠切除,胃空肠吻合,回直肠吻合术。另1例为升结肠癌升结肠十二指肠瘘,十二指肠梗阻的患者。因肿瘤较固定,且患者80岁高龄,仅行盲肠横结肠及胃空肠吻合术。与胃无关的手术6例,均为大肠癌根治术,其中乙状结肠癌根治术2例,盲肠癌右半结肠癌根治术1例,Dixon术2例,Miles手术1例。10例患者中术前有8例均有完全性或者不完全性肠梗阻。

    1.2  临床表现  患者一般在术后3~7 d后出现腹胀,有些仅为轻度腹胀,6例或者明显腹胀,全部或者均无腹部压痛,肠鸣音减落。有6例患者术后3 d之内胃液在400 ml以下,3例患者已拔除胃管,进流质软食,因胃胀、呕吐再次下胃管,全部患者均达到诊断标准,胃液量800 ml/d,持续10 d以上,6例保守治疗3周以上胃功能才恢复,最长1例至术后32 d,全部患者均保守治愈。

    1.3  诊断标准  目前关于术后胃瘫的诊断标准尚不统一,参考近年文献报告,比较公认的标准为:①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻;②胃引流液≥800 ml/d,持续时间超过10 d;③无明显水电解质平衡失调;④无引起胃瘫的基础疾病,如糖尿病、结缔组织病等;⑤未应用影响平滑肌收缩的药物。当患者有多年糖尿病史时,更易发生胃瘫。

    1.4  辅助检查  8例胃造影(泛影葡胺稀释液)示造影剂在胃内滞留,吻合口处无造影剂通过。动态观察胃蠕动消失。4 h后观察仅有少量造影剂到达小肠。胃镜检查6例,从胃内吸出大量的滞溜液,约400~800 ml,胃粘膜水肿,2例胃空肠吻合术后者吻合口水肿严重,但内镜通过顺利。

    1.5  治疗  全部患者保守治疗均获得成功,患者胃肠功能恢复时间为16~32 d,平均24 d。保守治疗主要包括以下几个方面:①心理治疗:对术后胃瘫患者而言,由于病程较长,对患者及家属的心理治疗尤为重要。因为患者的焦虑会直接影响到该病的转归,故医务人员要耐心对患者进行解释、鼓励,使患者树立信心,配合治疗。该疗法的本组患者均收到好的效果。②营养支持疗法:由于术前患者处于带瘤状态,营养状况较差,多合并低蛋白或贫血,本组中8例患者发生胃瘫时血清白蛋白在30 g/L以下,7例血色素在100 g/L以下,在治疗中应注意补充,当血浆渗透压提高后,组织水肿会消失,有利于胃动力恢复。对那些根治性手术后的患者,可应用生长激素促进合成代谢,并可提高对输入蛋白的利用率。在患者禁食期间,应用肠外营养支持疗法。③保持水电酸碱平衡:由于患者每日有大量胃液丢失,因此维持水电酸碱平衡是非常重要的。本组患者丢失胃液量每日最高可达2 450 ml,因此应注意量出为入,注意钾与氯的补充,注意纠正代谢性碱中毒或酸中毒。④促进胃肠动力恢复的治疗:a.胃肠动力药物:红霉素3~5 mg/kg,一般为300 mg,加在5%GS 100 ml中,20 min内滴完,每日2次。胃管内注入吗丁啉10 mg,每日3次。b.中药。c.温盐水洗胃,一般用3%的高渗盐水。d.针灸治疗。e.理疗:包括单纯足三里新斯的明注射治疗或全身治疗。⑤对腹胀明显的胃瘫患者用内镜进行减压,并通过内镜进行胃肠灌洗。

    2  讨论

    2.1  胃瘫综合征是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病,以前曾称为“胃无张力症”、“胃滞症”、“胃潴留”等。近年来也有作者提出以“胃麻痹”冠名或按照英文字面翻译成“胃瘫痪”。以前多认为胃瘫仅发生在胃手术后,近年的研究发现,胃瘫也可以发生在其他腹部手术后。

    22  术后诱发胃瘫的潜在因素较多,如精神紧张、高龄、恶性肿瘤、吻合口水肿、水电解质与营养失调、迷走神经切除后、长期应用影响胃肠动力的药物等。从本组资料看,术前消化道梗阻、恶性肿瘤、无胃切除的胃空肠吻合术患者,术后易发生胃瘫。

    23  本病的发病机制尚不很肯定,可能的原因有:①胃动力障碍;②胃肠运动不协调;③胃壁顺应性降低;④胃电活动异常,胃电节律紊乱,胃收缩运动减弱或缺乏,干扰胃肠道对内容物的排出;⑤异常的胃肠激素和肽类的作用;⑥迷走神经紧张性降低,迷走神经切除及糖尿病累及内脏植物神经后易发生胃瘫,抗胆碱能药物能诱发和加重胃瘫;⑦胰高血糖素血症,高血糖、应激、感染、代谢及药物等因素也可能参与胃瘫的发生。目前研究公认的影响术后消化道功能的因素有:有无使用阿片类药物,是否采用腹腔镜手术,手术方式,手术时间,术后机械通气方式等。在基础研究方面,胃肠动力研究已从器官水平进入到单个细胞和遗传基因的分子阶段。近年来,由于CKit受体免疫组织化学技术的开展,证实了消化道Cajal细胞的存在。Cajal细胞是消化道的一种起搏细胞,相当于心脏窦房结的起搏细胞。这一发现无疑使人们对胃肠动力的发生有了更进一步的认识。现在知道它不仅和慢波的产生明显相关,而且作为神经对肌肉活动控制的中介,起着调控胃肠动力的作用。

    24  尽早对术后胃瘫的确诊有重要意义。口服或经胃管注入30%的泛影葡萄胺或者稀钡,动态观察胃蠕动及排空情况,有助于诊断。胃瘫患者表现为胃、空肠蠕动欠佳或无蠕动,可有少量造影剂通过吻合口进入输入袢或十二指肠,但胃内大量造影剂残留。有报道核素胃排空试验是一种较简便、敏感的方法,但尚未被广泛应用。

    25  治疗上红霉素是一种安全廉价、有效的大环内酯类抗生素,人们很早就发现对胃肠道有副作用,如恶心、呕吐、腹部不适等。大剂量红霉素(500 mg)静注只诱发胃的大幅度的闭腔性收缩,使胃前后壁紧贴、胃腔消失,从而加速胃内容物的排空。对术后胃瘫患者无法采用经口给药,采用静滴红霉素的方法,能够达到促进胃排空的作用,效果满意。而胃复安作为促胃动力药对治疗术后胃瘫不如红霉素疗效好。临床上使用胃镜刺激胃壁有时可奏效,使胃瘫缓解。但此举必须在术后两周后应用,同时要注意提醒胃镜医生减少注气,以免引起吻合口破裂。本组6例患者在检查后症状明显缓解。我们认为,在明确诊断胃瘫综合征的情况下,应坚持积极地非手术治疗,多数患者在3周内恢复。绝大部分胃瘫患者经保守治疗可以痊愈。胃瘫一旦解除即可进食。应尽量避免手术治疗。因为过早手术探查往往不能发现梗阻因素,反而使患者受到不必要的损伤,加重无张力胃的排空障碍。只有经上述保守治疗无明显效果,在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者,才能考虑再次手术探查。通常用全胃切除术或近全胃切除术,但应慎重,短路手术常能奏效,并且延长恢复时间。

  东营市第二人民医院普外科  257335


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