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外伤性迟发性血胸30例诊治体会

来源:滨州医学院学报 作者:房炳华 张景松 孔庆国 赵爱华 刘宝田 2006-12-20
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摘要: 【关键词】 胸部损伤。迟发性血胸。治疗外伤性迟发性血胸系外伤48 h后发现的胸腔积血。因该病发作迟,症状出现晚,如临床医师认识不足,容易被忽视,以至于出现凝固性血胸、胸腔感染、休克等并发症。...


  【关键词】  胸部损伤;迟发性血胸;治疗

  外伤性迟发性血胸系外伤48 h后发现的胸腔积血。文献报道发生率为125%~167%[1]。因该病发作迟,症状出现晚,如临床医师认识不足,容易被忽视,以至于出现凝固性血胸、胸腔感染、休克等并发症。我科自2000年1月至2004年12月收治外伤性迟发性血胸30例,占同期血气胸的98%,治疗效果满意。报告如下。

  1  临床资料

  11  一般资料 

  本组30例,男23例,女7例,年龄18~46岁,平均年龄283岁。开放性5例,闭合性25例(车祸13例,坠落伤7例,打伤3例,摔伤2例)。合并气胸13例,肺挫伤10例,肋骨骨折25例,多发性15例(颅脑伤3例,腹腔脏器伤4例,四肢骨折6例,胸腹联合伤2例)。本组胸腔出血均>500 ml,最多达1900 ml,3例伴创伤性湿肺,1例并发多脏器功能衰竭,3例继发凝固性血胸。

  12  受伤至确诊时间 

  受伤至入院时间20 min~2 d,平均4 h。复查的第一张胸片在入院后4 h~5 d之间,平均32 h。受伤至确诊时间为48 h~5 d,平均48d。胸片检查有胸腔积液征象,胸腔穿刺抽出不凝血而确诊。

  13  诱因及临床症状 

  15 例发作前有剧烈咳嗽,深呼吸,较剧烈的胸部活动等诱因。25例发作时有胸部不适、胸闷、胸痛、气促等表现。

  14  治疗 
  
  保守治疗5例,单纯胸穿2例,闭式引流17例,胸膜剥脱术3例,剖胸探查3例。术中证实出血部位:肋间血管13例,骨折断端渗血3例,肺裂伤出血3例,余为不明原因者。手术同时行血凝块清除及肺纤维板剥脱。

  2  结果

  本组30例,治愈28例,死亡2例(脑外伤合并ARDS 1例,严重休克、多脏器功能衰竭1例),病死率67%。

  3  讨论

  31  诊断 

  外伤性血胸尚无统一诊断标准。胸外伤患者入院立位胸片显示正常,无肋隔角变钝,并且包括另一张入院后间隔一段时间的正常胸片或胸部CT,这些患者此后出现的血胸为迟发性血胸[2]。通过对该组病例分析认为,胸部创伤后X线检查未见胸内明显出血征象,伤后48 h才发生血胸者称迟发性血胸[3]。

  32  发病机制 

  结合文献报道[4],肺挫伤,肺、胸部小血管操作为出血的主要来源,这比较符合“迟发性”的形成机制:①肺挫伤表现广泛轻微的渗血,缓慢而逐渐累积;②肺循环压力低,加上血管损伤轻微,少量出血同样可在短时间内不表现;③即使较大的血管,如肋间动脉、肺内血管也可以因血凝块暂时堵塞,在咳嗽、体位变化、通气用力时,血凝块脱落突发急性出血;④还可表现在肺复张后,本组有2例,入院X线胸片为单纯气胸,肺压缩60%~80%,经引流处理,3 d后复查肺复张,但出现血胸。

  33  治疗 

  迟发性血胸的治疗原则基本与外伤性血胸相同,诊断明确后应尽早行胸腔闭式引流术。要注重首次有效,方法准确。引流位置一般以腋中线8、9肋为好,体位应坚持半卧位,使引流彻底。从本组病例分析,大部分患者可经闭式引流术治愈,仅少数需手术治疗。若胸腔闭式引流术术后肺不复张,应尽早剖胸探查,清除积血及血块,剥脱肺表面纤维板。本组3例,因延误诊治而致凝固性血胸,行剖胸血块及肺纤维板剥脱,术后恢复好。我们体会到早期开胸行血块清除术,较血胸机化时才行纤维板剥脱术好,因前者操作易而损伤少。

  34  教训 

  胸外伤后应警惕本症发生,特别是钝性胸伤多根多处肋骨骨折伴移位的患者。胸廓固定要稳妥,特别是浮动胸壁者要固定一个月以上;伤后予足量敏感抗生素及祛痰药,避免肺部感染出现深呼吸及剧烈咳嗽;伤后卧床休息减少活动,以防继发性损伤;仅一侧肋骨、锁骨骨折,观察过程中不可忽视对侧胸部的检查。同时应注意胸廓无骨折的胸外伤患者,也有可能出现迟发性血胸;本组1例无胸廓骨折患者,伤后7 d剧烈咳嗽后突然呼吸困难、血压下降,待X线检查明确有血胸时,为时已晚,迅速并发ARDS死亡。伤后一个月内应定期行胸部X线检查,提高对本症前驱症状的认识。伤后症状好转,再次出现胸闷、胸痛、气急等,应考虑迟发性血胸可能。对突发型患者不可因为X线检查而耽误抢救时间,胸腔穿刺是简单、快捷的诊断方法。胸腔闭式引流是有效的抢救措施。

  参  考  文  献

  1胡为弟,王明荣,王玉阶,等外伤性血气胸343例的治疗[J]中华胸心血管外科杂志,1995,10(3):220

  2Bruce JS,Quyen C,Timothy AB,et alDelayed hemothorax after blunt thoracic trauma:an uncommon entity with significant morbidity[J]J Trauma,1998,45:673

  3冒志明外伤延迟性血胸[J]中华胸心血管外科杂志,1990,5(2):106

  4高颈谋胸部创伤救治进展[J]中华创伤杂志,1999,15:157

  1 沾化县人民医院外科  256800;2 沾化县冯家中心卫生院

  (收稿日期:20050816)  


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