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鼻内镜鼻窦手术166例临床分析

来源:中华现代眼耳鼻喉科杂志 作者:潘利红 2007-4-26
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摘要: 鼻内镜鼻窦手术166例临床分析 (pdf) [摘要] 目的 探讨鼻内镜手术治疗鼻窦炎及鼻息肉的疗效以及影响疗效的相关因素。方法 回顾性分析1998年7月~2005年10月经鼻内镜手术治疗鼻腔、鼻窦疾病患者166例的病例资料。3%,手术无严重的并发症发生。结论 熟练的麻醉技术、术者丰富的操作经验、恰当的术后处理、定期合理的鼻内镜......


    鼻内镜鼻窦手术166例临床分析 (pdf)

      [摘要]   目的   探讨鼻内镜手术治疗鼻窦炎及鼻息肉的疗效以及影响疗效的相关因素。方法   回顾性分析1998年7月~2005年10月经鼻内镜手术治疗鼻腔、鼻窦疾病患者166例的病例资料。结果   166例(225侧)病例随访1年以上,治愈87例,好转53例,无效26例,有效率为84.3%,手术无严重的并发症发生。结论   熟练的麻醉技术、术者丰富的操作经验、恰当的术后处理、定期合理的鼻内镜随访是保证远期手术疗效的关键。

    [关键词]   鼻内镜术;鼻窦炎;鼻息肉

      Clinic analysis of 166 cases of endoscopic surgeries

    PAN Lihong.Department of ENT,Zhongshan Torch Hitech Development Zone Hospital,Zhongshan 528437,China

    [Abstract]   Objective   To discuss some factors which are related with curative effects of endoscopic surgery of nasosinustis and rhinopolypus. Methods   166 patients with rhinosinusopatia were received endoscopic surgery from July,1998 to October,2005. Results   166 patients were followed up for 1 year in average.The therapeutic effect of 87 of them were cured.53 were improved and 26 were ineffective.The effective rate was 84.3%.No syndrome happened after endoscopic surgery. Conclusion   Anaesthesia,experience of the operator,proper treatments after endoscopic surgery and regular visits to patients are key points to make sure good curative effect.

    [Key words]   endoscopic surgery;nasosinusitis;rhinopolypus

    慢性鼻窦炎、鼻息肉是鼻科常见多发性疾病。近年来,鼻内镜技术在治疗鼻窦炎、鼻息肉方面已显示出很大的优越性,使病变得到彻底清除,并尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜结构,形成良好的通气引流,以达到自身生理功能的恢复。我科自1998年7月~2005年10月采用鼻内镜手术治疗166例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者获得较好效果,现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   本组166例(225侧)患者中,男91例,女75例;年龄16~68岁,平均36.2岁;病程2~30年。以反复鼻塞、流脓涕、嗅觉减退或消失、伴头痛等为主诉。术前鼻内镜检查见荔枝肉样新生物或中鼻甲水肿、钩突肥大、中下鼻道有脓性分泌物。结合病史、鼻内镜检查对慢性鼻窦炎、鼻息肉分型分期[1]。Ⅰ型52例,Ⅱ型102例,Ⅲ型12例。

    1.2   手术前常规   (1)病史采集,注意变应性鼻炎哮喘、阿司匹林过敏史、高血压冠心病史等;(2)血尿常规、生化检查、心电、X线胸片;(3)鼻内镜检查;(4)鼻窦CT(冠状、水平位)等;(5)术前用药:①抗生素,至少术前3天,口服。若近期有感染,静脉给药。②1%麻黄素1 ml,0.25%氯霉素眼药水2 ml,地塞米松5 ml,每日1次。口服激素,强的松0.5~1 mg/(kg·d)。术前3天,晨起空腹顿服。可消除黏膜水肿并有效减少术中出血。③止血剂,立止血2 ku,术前30 min肌注。

    1.3   手术方法   手术器械采用杭州桐庐尖端医疗器械总厂生产的鼻内镜手术器械。表面麻醉加强化下进行手术;用1%地卡因20 ml加0.1%肾上腺素2 ml的棉片做鼻黏膜表面麻醉2~3次,以充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂等。2%利多卡因加0.1%肾上腺素少许做鼻丘、钩突周围、中鼻甲外侧缘黏膜下浸润麻醉,鼻内蝶腭孔注射局部浸润麻醉,对有多次手术史、病变复杂、预计术中出血较多、手术时间较长的病例采取全麻。以Messerklinger术式为主。鼻腔及后鼻孔息肉者可先予以清除。手术范围根据术前CT检查及术中鼻内镜检查所见来确定,Ⅰ型病变切除钩突,开放前筛、上颌窦自然口和额隐窝;Ⅱ型病变切除息肉、钩突,全筛开放,上颌窦自然口和额隐窝开放或全鼻窦开放;Ⅲ型病变做全鼻窦开放术。在中鼻道即中鼻甲前端根部钩突附着处插入镰状刀,自前上向后下弧形划开黏膜、骨膜,直至钩突的后下附着缘处,用剥离子分离钩突并切除。开放筛泡后,清理中组筛房至筛顶,然后清理前组筛房及眶上筛房、清除自然口病变。术中中鼻甲的处理以保留中鼻甲为原则,对正常或黏膜轻度水肿的中鼻甲不做处理。(1)中鼻甲肥大及息肉样变的处理:剪除息肉样组织,矢状切除外侧黏膜组织,去除部分中鼻甲前端及前下缘,使中鼻甲前下缘高于下鼻甲上缘,前端与上颌骨额突距离≥5 mm。(2)泡性中鼻甲、气房内有病灶的处理:矢状切除中鼻甲气房外侧壁,保留内衬黏膜。(3)中鼻甲反向弯曲的处理:用骨钳咬住弯曲部,撼动,使中鼻甲骨黏膜下骨折,向内侧移位。若不易实现,则将中鼻甲弯曲前端切除,保留中鼻甲内侧及相应段嗅裂侧黏膜,视中鼻甲及嗅裂区引流而定,上下高度>5 mm,将嗅裂侧保留黏膜瓣沿下缘骨前端向外上翻转敷贴于骨创面。上颌窦自然口的处理是主要清除窦口周围异常结构及病变。下鼻甲如极度肥大或息肉样变,同时行下鼻甲成形术。对合并鼻中隔偏曲的患者同时行鼻中隔矫正术。

    1.4   术后处理   第一阶段在高膨胀海绵或凡士林纱条取出后1天,每天用1%地卡因加0.1%肾上腺素棉片收缩术腔,并清理鼻底部、总鼻道、中鼻道入口处的分泌物及淤血,保持鼻腔通畅,每天用生理盐水冲洗鼻腔,减少分泌物的产生,痂皮形成,并促进黏膜上皮再生。此阶段多在住院期间进行,约1周左右。第二阶段每周在内镜下清理鼻腔一次,如发现术腔内有囊泡或息肉生成,可钳除或刮除,原则上不损伤上皮化的黏膜。并分离中鼻道和各个术区窦口。现在已经改变了过去反复多次地去除创面肉芽的做法,肉芽增生是正常的术后创面修复过程,鼻窦手术后也是如此,除非出现囊泡,无需常规地不断去除肉芽,可以静以观之[2]。此阶段为术后第2周~2个月。第三阶段一般2~3周1次,每次随访继续对术腔收缩、冲洗、直到术腔完全上皮化。术后随访1年,对于曾经历多次手术、病变严重、有明显变态反应因素的患者,往往术后病程迁延,故随访时间相应延长。

    2   结果

    手术疗效参照1997年海口会议评定标准进行评定。本组166例,治愈87例(52.4%),好转53例(31.9%),无效26例(15.7%)。术后第1~2天仅少部分患者少量出血,无一例大出血,术后损伤纸样板10例11侧,无严重并发症发生。鼻窦炎各型具体疗效分布,见表1。 表1   166例鼻内镜鼻窦手术治疗结果   例(略)

    3   讨论

    3.1   麻醉选择   良好的麻醉是手术成功的前提。虽然全身麻醉是较好的麻醉方式,但全麻费用高,以及患者对全麻副作用的担忧,在基层医院仍难以普及。对于不涉及后组筛窦及蝶窦的手术,局麻效果良好。对有多次手术史、病变复杂、预计术中出血较多、手术时间较长的病例,可采取全麻。全麻有几大优点:(1)麻醉效果好,有专业人员对患者进行全身监控;(2)手术从容,可按预定设计完成手术操作;(3)麻醉师可采用控制性低血压,使术中出血量明显减少,手术野清晰,为术中创造良好的手术条件。

    3.2   上颌窦自然口的处理   重点应放在消除窦口周围的阻塞因素,特别是对钩突尾端的处理,因其参与上颌窦自然口和鼻囟门的构成,切除钩突后遗留的尾端不稳定,易堵塞窦口而致窦口狭窄,尤其是初学者常发生。清除钩突、筛泡,开放Haller气房时务必重视对自然口处黏膜的保护,保持窦口黏膜的完整性。有时后上方的窦口或窦内黏膜易与骨壁分离,须仔细复位填压,以防止粘连形成。上颌窦自然口如无明显狭窄不必扩大,尽量保护上颌窦自然口黏膜的完整。若术前判断上颌窦已堵塞或狭窄,或术中无法找到上颌窦开口,可膜性扩大上颌窦口,窗口直径5~10  mm即可。

    3.3   中鼻甲的处理   中鼻甲是保护中鼻道和各窦口的天然屏障,而且是鼻内镜手术时的重要解剖标志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病变时,会影响鼻窦窦口复合体的通气、引流,并诱发鼻窦疾病的发生,而鼻窦疾病产生的大量脓性分泌物又刺激中鼻甲,致中鼻甲炎性肿胀,息肉形成,形成恶性循环。故鼻内镜手术适当处理病变的中鼻甲,可以改善窦口复合体的通气和引流的环境,减少术腔干痂形成及肉芽、息肉的复发,又促进中鼻甲的恢复,提高鼻内镜手术的治愈率。

    3.4   鼻中隔偏曲的处理   鼻中隔偏曲、结节与鼻窦炎的发病密切相关[3],鼻内镜手术后,虽然窦口得以开放,中鼻道阻塞得以疏通,但是鼻腔通气功能由于鼻中隔高位或后部偏曲未予纠正导致鼻窦炎症得不到控制、分泌物聚积、鼻黏膜纤毛清除功能恢复缓慢,同时术中操作困难,病变清除不易彻底,术后换药、冲洗不到位。因此,鼻中隔偏曲是影响鼻内镜手术疗效的重要因素之一。

    3.5   术后处理   手术只是治疗的第一步,术后处理为治疗的第二步,二者紧密结合构成了鼻内镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术,忽视术后处理势必会降低治愈率。要根据患者每次检查结果适当调整换药时间,发现问题及时处理解决。根据术后病情行鼻腔冲洗、喷鼻、抗生素、激素治疗等。鼻内镜术后处理很重要,术腔冲洗是不可缺少的步骤[4],冲洗的目的是清除术腔中的血块和痂皮。

    [参考文献]

    1   中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准(1997年,海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134.

    2   陈文文.鼻内镜手术适应证及并发症.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005

    ,40(10):747.

    3   马有祥,于德林.鼻中隔偏曲与鼻窦炎.耳鼻咽喉-头颈外科,1996,3(4):218-219.

    4   韩德明,诸小侬,山下公一.鼻内镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志,2001,27:348.

   作者单位: 528437 广东中山,中山市火炬开发区医院耳鼻喉科

  (编辑:夏   琳)


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