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美国珊瑚多孔羟基磷灰石人工听骨在治疗慢性胆脂瘤型中耳炎中的临床应用

来源:中华现代眼耳鼻喉科杂志 作者:魏晓丽 2006-8-18
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摘要: 【摘要】 目的 探讨美国珊瑚多孔羟基磷灰石人工听骨在听骨链重建中的作用。方法 选取17例(20耳)慢性胆脂瘤型中耳炎病人,实施乳突开放式鼓室成形术,在显微镜下清除中耳病灶,由于听小骨被胆脂瘤破坏,甚至吸收消失,我们采用剪取适当大小的珊瑚多孔羟基磷灰石骨板,在80℃生理盐水中浸泡5min重新塑形,制成羟基磷灰石......


     【摘要】  目的  探讨美国珊瑚多孔羟基磷灰石人工听骨在听骨链重建中的作用。方法  选取17例(20耳)慢性胆脂瘤型中耳炎病人,实施乳突开放式鼓室成形术,在显微镜下清除中耳病灶,由于听小骨被胆脂瘤破坏,甚至吸收消失,我们采用剪取适当大小的珊瑚多孔羟基磷灰石骨板,在80℃生理盐水中浸泡5min重新塑形,制成羟基磷灰石人工听骨,然后植入鼓室,在乳突开放式鼓室成形术中行听骨链重建术,达到提高患者听力的目的。并与采用同种自体听骨鼓室成形术的19例(20耳)慢性胆脂瘤型中耳炎病人比较。观察两种不同材料的听骨在手术前后的听力变化。结果  试验组术后气骨导差:(9.4±7.2)dB;对照组术后气骨导差:(8.9±7.4)dB;比较两组病人手术后的气骨导差差异无显著性(P>0.05)。结论  美国珊瑚多孔羟基磷灰石人工听骨生物兼容性好,生物稳定性强,操作简单易行且无并发症,满足中耳重建材料的要求。

    【关键词】  珊瑚多孔羟基磷灰石;胆脂瘤型中耳炎;听骨链重建;鼓室成形术


    Clinical application of American coral porous hydroxyapatite artifical ear-bones in the treatment of chronic otitis media of cholesteatoma

    WEI Xiao-li.Department of Otorhinolaryngology,The First Affiliated Hospital of Jiamusi University,Heilongjiang 154003,China

    【Abstract】  Objective  To discuss the role of American coral porous hydroxyapatite artifical ear-bones in the ossicular chain reconstruction.Methods  Seventeen patients (20 ears) with chronic otitis media of cholesteatoma type underwent the open technique tympanoplasty.During the procedure,we clear away the lesions of middle ear and use the proper size of coral porous which was soaked in 0.85% chlocidi Natrii at 80℃ and shaped again after 5 minutes to make the hydroxyapatite artifical ear-bones,and then implant the middle ear cavity to complete the ossicular chain reconstruction which should improve the patients hearing.This procedure was compared with the nineteen patients (20 ears) with chronic otitis media of cholesteatoma type of tympanoplasty with autograft ear-bone.The postoperative and preoperative hearing results were observed between the two groups.Results  The postoperative reduction of air-bone gap in test group was 9.4±7.2dB and the postoperative reduction of air-bone gap in control group was 8.9±7.4dB.There was no significant difference between the two groups (P>0.05).Conclusion  American coral porous hydroxyapatite artifical ear-bones have fine biological compatibility and biological stability and are easy to perform with no complications,and therefore,adapt to the requirement of middle-ear reconstruction material.

    【Key words】  coral porous hydroxyapatite;chronic otitis media of cholesteatoma;ossicular chain reconstruction;tympanoplasty

    慢性胆脂瘤型中耳炎是耳科常见病之一,临床上以耳内长期流脓,鼓膜穿孔及听力下降为特点,严重者可引起颅内外并发症。中耳手术不但要清除胆脂瘤病灶,而且要听骨成形、听骨链重建,达到提高听力的目的。生物材料应用于听骨成形术已有数十年历史,近年来由于中耳炎患者自、异体听骨残存体积较小,带有微小病灶,有传染AIDS等疾病的危险及异体材料来源不足,促使更多的学者去寻找理想的异质材料。本项研究引用了眼科的义眼填充材料,它是美国材料在中国合成的珊瑚羟基磷灰石复合整形骨板,探讨其在治疗慢性胆脂瘤型中耳炎时,利用美国珊瑚多孔羟基磷灰石骨板制成人工听骨,在实施乳突开放式鼓室成形术中的作用;并与以往在治疗慢性胆脂瘤型中耳炎中采用的自体听骨材料进行对照。现总结资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  临床将36例病人分两组。人工听骨组:20耳(17例)慢性胆脂瘤型中耳炎来自2002年1月~2005年5月我院行慢性中耳乳突炎手术的患者。其中男12耳(10例),女8耳(7例),年龄15~46岁。自体听骨组:20耳(19例)慢性胆脂瘤型中耳炎来自1996~2001年12月我院行慢性中耳乳突炎手术的患者。其中男11耳(11例),女9耳(8例),年龄16~48岁。

    1.2  观察指标  术后6个月检查听力,采用纯音听力图,观察患者手术前后500Hz、1000Hz、2000Hz的气导听阈。观察患者手术前后500Hz、1000Hz、2000Hz的气骨导差关闭情况。

    1.3  疗效评定标准[1]  极好:术后气骨导差距0~10dB;良好:术后气骨导差距10~20dB;一般:术后气骨导差距20~30dB;差:术后气骨导差距大于30dB。

    1.4  记录方法  纯音听力图。

    1.5  仪器设备及材料  (1)彩色监视器:JVC。(2)德国LEI CA手术显微镜:TYPE:10446573。(3)电钻:ZSW-1 NO.97006。(4)麻醉药物:1%利多卡因注射液。(5)美国珊瑚多孔羟基磷灰石骨板。规格:1.5mm×35mm×20mm;注册号:国药管械(进)字2001第3650651;REG.NO:SDA(I)20013650651(购于北京意华健科贸有限责任公司)Email.http://www.wl369.com/conline/template/4/index.php?id=4037。(6)电测听:丹麦产AC-33型纯音测听仪。

    1.6  手术方法  在强化局麻下行耳后切口,取颞肌筋膜备用,乳突轮廓化。在6倍显微镜下清除中耳胆脂瘤病灶,取出破坏的锤、砧骨,探查镫骨,用腰麻导管探查咽鼓管。残余鼓膜缘做血管床,鼓室内壁放置硅胶膜。

    人工听骨组:剪取适当大小的珊瑚多孔羟基磷灰石骨板,放入80℃生理盐水中浸泡5min,重新修剪塑形,用微电钻制成帽状人工听骨,然后与活动良好的镫骨连接,调试到最佳听力角度。人工听骨周围的鼓室内放置含地塞米松的明胶海绵。

    自体听骨组:修剪自体听骨,然后与活动良好的镫骨连接,调试到最佳听力角度。自体听骨周围的鼓室内放置含地塞米松的明胶海绵。

    两组病人都取适当大小的颞肌筋膜,行Ⅲ型鼓室成形术;耳甲腔成形;乳突腔及外耳道内放长碘仿纱条;1号线连续皮下缝合切口。

    1.7  统计学方法  两组数据以均数±标准差(x±s)表示,进行非配对资料的t检验

    2  结果

    2.1  中耳腔愈合情况  人工听骨组:20耳(17例)病人耳甲腔宽大,耳后切口Ⅰ期愈合,移植的筋膜生长良好,17耳(14例)病人术后30天干耳,3耳(3例)病人术后3个月干耳。无排斥反应。 自体听骨组:20耳(19例)病人耳甲腔宽大,耳后切口Ⅰ期愈合,移植的筋膜生长良好,18耳(17例)病人术后30天干耳,2耳(2例)病人术后3个月干耳。

    2.2  听力比较结果  术后6个月随访听力,按500Hz、1000Hz、2000Hz均值计算气导听力增进、气骨导差关闭情况。见表1~3。表1  人工听骨组和自体听骨组手术前后听力情况表2  人工听骨组和自体听骨组手术前后气骨导差表3  人工听骨组和自体听骨组手术后导听力增进


    2.3  两组统计学比较结果  人工听骨组术后气骨导差(9.4±7.2)dB,与自体听骨组术后气骨导差(8.9±7.4)dB比较,P>0.05,对比组之间差异无显著性。人工听骨组术后气导听阈增进(35.6±7.5)dB,与自体听骨组术后气导听阈增进(35.7±7.9)dB比较,P>0.05,对比组之间的差异无显著性。

    2.4  远期效果  人工听骨组临床随访检查3年来,除患者听力有不同程度提高以外,未见人工听骨被排除或被吸收。远期效果还在进一步的观察随访中。

    3  讨论

    慢性化脓性中耳炎按病理生理及临床表现可分为3型,即单纯型、骨疡型、胆脂瘤型,其中胆脂瘤型是病变较重的一种,胆脂瘤形成后,受到感染的刺激,其代谢更为活跃,此时除胆脂瘤不断地扩大并直接压迫骨质引起骨质破坏外,同时可产生一种蛋白分解酶,使胆脂瘤物质分解腐化,并可进一步更严重地破坏骨质,造成听小骨残缺或缺如,严重影响听力,且易引起颅内、外并发症。

    对于胆脂瘤型中耳炎的处理措施有:(1)保守性处理;(2)完壁式乳突切开术;(3)开放式(低壁式)乳突切开术。本项研究的两组病人均采用乳突开放式鼓室成型术,此手术不但要去除病灶而且要实施听骨链重建鼓室成型术,以提高患者听力,也就是提高患者的生存质量。

    从听力学观点:(1)假体重量10~40mg,质硬且重量小于10mg假体可以产生较好的高频听力效果,本项研究的人工听骨重量小于10mg。(2)假体的张力变化引起中耳声传导机制产生重要的变化。在鼓膜与听骨之间有适当的张力,在高于3.0kHz频率产生良好听力效果;而低于1.3kHz频率,听力效果较差。低张力在低频产生较好的听力效果,但在1.0kHz以上频率听力较差;最佳张力,在0.5~4.0kHz频率范围内均产生最好的听力效果[2]。(3)听骨与鼓膜成角小于30°,因为这种角度增加了假体与鼓膜的接触面积。多年来,由于手术方法及应用的假体不同,对于术后听力效果的评价标准亦不尽相同。国内一般按500、1000、2000Hz频率平均术后气导听阈提高10~15dB作为成功的标准,而国外则以气骨导差关闭情况来作为成功率的标准;Brackmmann[3]标准为TORP假体闭合在15dB之内,多数学者以术后气骨导差闭合在20dB之内为成功标准,本项研究中人工听骨组有80%的患者气骨导差闭合在20dB之内。

    手术失败的原因主要是发生筋膜侧移导致再次穿孔、胆脂瘤复发、假体排出、脱位与移位、粘连与固定、生物降解及重吸收、术后感音神经性聋。感染一般为首要原因,其次为胆脂瘤复发[4]。临床随访检查1年余,除患者听力有不同程度提高以外,未见人工听骨被排除或被吸收,未出现术后感音神经性聋。

    在生物材料的选取中,几十年来耳科前辈们进行了长期的研究和比较,如特氟隆和聚乙烯及不锈钢、白金、铁合金等金属材料,因质地坚硬,常发生移位、排出和内耳穿孔[5]。Proplast是聚四氟乙烯和玻璃状炭的合成物,植入中耳后引起严重异物巨细胞反应和纤维化而不受青睐[6]。生物玻璃为活性陶瓷,植入中耳后能与机体组织发生化学反应,产生一层羟基磷灰石物质保护层,是发现的第一种能与鼓膜直接相容的材料,因材料修塑困难,并在感染环境中可发生溶解而使应用受到限制。羟基磷灰石具有极好的生物相容性,被认为是目前最好的生物材料[7]。本项研究中的美国珊瑚多孔羟基磷灰石板,采用天然珊瑚为原料经过加工制成,其主要成分为羟基磷酸钙与人体骨组织的化学成分相似,羟基磷灰石占90%,它与超高分子量聚乙烯(CHMN-PE)(医用级)通过物理方法复合而成,并保持2种材料原有化学成分及理化性质。医生在手术时根据病人中耳的情况,将美国珊瑚多孔羟基磷灰石骨板用手术剪刀削和修剪制成人工听骨,本材料具有微孔,植入人体后组织、血管可以长入,无排异、无毒副作用,有较好的生物相容性,可以预测美国珊瑚多孔羟基磷灰石人工听骨将在今后治疗慢性胆脂瘤型中耳炎中,是一种理想的生物材料。

    【参考文献】

    1  Silverstein H,Mcdaniel AB,Lichtenstein R,et al.A comparison of PORP,TORP,and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery.Larygoscope,1986,96:159-165.

    2  Rosowski JJ.Mechanical and acoustic analysis of middle ear reconstruction.Am J Oto1,1995,16(4):486-497.

    3  Brackmann DE,Sheehy JL,Luxford WM.TORPs and PORPs in tympanoplasty:A review of 1024 operations.Otolaryngol Head Neck Surg,1984,92:32-37.

    4  YaneRihara N,Gyo k,Sasaki Y,et al.Prevention of recurrence of cholesteatoma in intact canal wall tympanoplasty.Am J Otol,1993,14:590-594.

    5  王正敏.耳鼻咽喉科学新技术与新理论.上海:上海科学技术教育文献出版社,1997,23-26.

    6  Bojirab DI,Caause,Battista RA,et al.Ossiccculoplasty with composites.Tolaryngologic Clinics of North America,1994,27(4):759-776.

    7  Goldenberg RA.Hydroxyapatite ossicular replacement.Prostheses:a four-year experience.Otolaryngol Head Neck Surg,1992,106(1):261-269.

    作者单位: 154003 黑龙江佳木斯,佳木斯大学第一附属医院耳鼻咽喉科

  (编辑:田  雨)


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