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乳蛾教案

乳 蛾
• 病案举例
• 定义
• 诊断依据
• 病因病机
• 辩证治疗
手术
• 预防调护
• 预后转归
一、病例
• 咽部疼痛3天,吞咽时疼痛加剧,发烧,体温38.7度,大便秘结,小便黄,口干喜饮,咳嗽痰黄,口臭,舌红苔黄,脉弦。
二、定义:
• 乳蛾是对发生在喉核上的疾病的称呼,脓点小者形如乳头,大者状如蚕蛾,故以乳蛾称之。喉核即正常的腭扁桃体,以咽痛或异物感,喉核红肿,表面附有黄白色脓点为主要特征的咽部疾病。类似西医的急慢性扁桃体炎。
区分咽扁桃体、舌扁桃体、腭扁桃体。 咽扁桃体位于鼻咽顶与鼻咽后壁之交接处,又名腺样体,在小儿,若肿大可引起打鼾,甚至严重者出现典型的腺样体面容。长期张口呼吸,影响面骨发育,牙齿外突,不齐,唇厚,上唇上翘,下唇悬挂,外眦下拉,鼻唇沟浅平,精神萎靡,面部呆板愚钝。舌扁桃体是位于舌根部轮廓乳头与会厌之间的淋巴组织,正常时呈扁平盘状或椭圆形隆起,大小可因人而异。肿大可引起咽部异物感。腭扁桃体位于前后弓之间。
• 喉核为解剖部位,乳蛾为疾病的名称。
三、诊断依据:
急性者
1、症状:起病急,病程短,发展迅速,病势凶猛,咽喉疼痛,吞咽困难,始发于一侧,渐渐涉及对侧,吞咽或咳嗽时加重,疼痛常常放射致耳部及头面部,口臭,流涎。
2、检查:扁桃体充血肿胀,隐窝口可有黄白色脓点或白膜。
慢性者
l、一年四季均可发病,有受凉、疲劳、外感或咽痛反复发作史。
2、发病缓慢,病势较缓。缠绵难愈,且反复发作。近期根治不愈,难求速愈。
3、局部多无明显自觉症状。有时咽干痒,异物感,灼热感等,也可引起刺激性咳嗽。
4、检查:扁桃体及舌腭弓慢性充血,扁桃体表面不平,与前后弓粘连,有瘢痕或黄白色脓点,或粘膜下黄白色斑点,下颌L肿大,有压痛。
5、扁桃体过度肥大,在儿童可妨碍呼吸,吞咽和共鸣功能, 若同时伴有腺样体肥大,则出现鼻塞,打鼾。
6、口臭,多系炎症持续或隐窝内潴留腐败物所致。
扁桃体分度
 0度,在两腭弓内,看不见;
 Ⅰ度,超过舌腭弓,但不超过咽腭弓,
 Ⅱ度,遮盖咽腭弓;
 Ⅲ度,超过咽腭弓,突向咽中线。
鉴别诊断
• 喉痹:症状相似,但发病部位不同。喉痹发病部位主要是口咽、鼻咽部粘膜充血肿胀,腭弓及垂壅垂红肿,咽后壁淋巴滤泡增生,咽侧索亦可红肿,下颌角淋巴结肿大,压痛。但是,扁桃体无充血红肿。“凡红肿无形为痹,有形为蛾”
• 奋森氏咽喉炎:又称溃疡膜性咽峡炎,为奋森氏螺旋体及梭形杆菌感染。症状为咽痛,发热一般不高,扁桃体、腭弓、软腭及牙龈等处有黄白色或白色伪膜,易擦去,其下粘膜为溃疡创面,常发生在一侧,口内有特殊臭气。对青霉素敏感。
四、西医病因
急性扁桃体炎为腭扁体的急性非特异性炎症,多为乙型溶血性链球菌感染所致,也有病毒和细菌合而为病的。正常人的腭扁桃体隐窝及咽部,也存在着这些病原体,在机体抵抗力正常时,不发病,当某些原因如:受冷、潮湿、劳累或上呼吸道有慢性炎症时,这些病原体大量繁殖,外界病原体又乘虚而入,引发此病。传染途径为飞沫或直接接触传染。
• 分急性卡他性及急性化脓性扁桃体炎。
急性卡他性扁桃体炎:病毒所致,病变较轻,炎症仅局限于扁桃体表面粘膜,一般不侵犯扁桃体隐窝及扁桃体实质。症状似急性咽炎,如咽痛、低热等全身症状,病程约3-5天。检查:咽部粘膜充血,扁桃体及舌腭弓粘膜充血,扁桃体实质无肿大,隐窝口无渗出物。强调:检查仅局限于粘膜,而为低热。
2、 急性化脓性扁桃体炎:以乙性溶血性链球菌感染为主。表现较重。炎症起于隐窝,继而进入实质引起扁桃体肿胀。隐窝口则充满了由脱落上皮、细菌及脓细胞等组成的渗出物。症状除咽部剧烈疼痛,吞咽时尤甚外,甚者可放射致耳部,还有高热、恶寒,全身倦怠,下颌角淋巴结肿大、压痛。检查:扁桃体显著胀大、充血,在隐窝处可见黄白色的小脓点。脓点多者可连成白膜,但白膜不超过扁桃体实质。化验检查,如细菌感染,WBC计数增多,可达10000~12000/mm3,如单为病毒感染,则WBC可正常或减少,高热期可有一时性旦白尿。强调:扁桃体明显肿大,并有渗出物,症状亦重。
• 慢性化脓性扁桃体炎多因急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅,窝内细菌滋生繁殖而演变为慢性炎症。鼻及鼻窦的感染也可伴发本病。
五、中医病因病机
从内因外因两个角度讨论,急性者外因多为风热邪毒侵袭,内因则为肺胃热盛,内毒外邪相和,搏结于喉核而发病。因脏腑虚损,虚火上炎所致。慢性者病因多因风热乳蛾治疗不彻底,或温热病后余邪未清而引发。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为主。
◉风热外袭,肺经有热
◉邪热传里,肺胃热盛
◉肺肾阴虚,虚火上炎
◉脾胃虚弱,喉核失养
◉痰瘀互结,凝聚喉核
急性乳蛾火毒为患居多,故清热解毒为治疗基本法则。然邪有内外之辩,证有表里兼挟之异,故随证立法,对证立药,方能取效。如风热为患,治以辛凉解表为主,佐以清热利咽;若表里合邪,当表里双解,如风热偏重,治以辛凉解表为主,以疏散风热之邪,佐以清热解毒之品以清泄里热;若积热与风热并重,则宜表里两清并重。
1、风热外袭,肺经有热
“风邪上受,首先犯肺”,肺指肺系,包括口鼻、咽喉、皮毛,咽喉为肺胃之门户,又是外邪入侵之路,口鼻内连咽喉,若邪从口鼻而入,咽喉则首当其冲,邪客咽喉,内传肺胃,且肺热蕴蒸,二热相和,上攻咽喉;又肺合皮毛主卫外,若邪从皮毛而入必内应于肺,循经上攻咽喉,以致脉络痹阻,肌膜受灼,喉核红肿胀痛而为病。
• 症状:咽部疼痛逐渐加剧,吞咽不便,当吞咽或咳嗽时疼痛加剧,干燥灼热感,检查:咽部粘膜和悬壅垂红肿,扁桃体充血明显。全身可见轻度发热恶寒,头痛鼻塞,体倦,咳嗽有痰,舌尖红,苔薄白,脉浮数等。
• 立法:疏风清热,消肿利咽
• 疏风清热汤加减
选用疏风清热汤加减。本症为风热之邪侵犯咽喉,内应于肺。故应疏风清热,使邪从表解,清泄邪热以清除内蕴之毒,再加上宣肺利咽,直达病所。方药如下:荆芥、防风祛其在表之邪,双花、连翘、黄芩、赤芍性寒凉,清其邪热,以解内毒,清热泻火,凉血解毒,玄参、浙贝、花粉、桑皮清肺化痰,牛蒡子、甘草、桔梗散结解毒,清利咽喉。也可用银翘散加山豆根、板兰根、土牛膝,文献报道,用此方治疗,多在6天内治愈。
选用疏风清热汤加减。本症为风热之邪侵犯咽喉,内应于肺。故应疏风清热,使邪从表解,清泄邪热以清除内蕴之毒,再加上宣肺利咽,直达病所。方药如下:荆芥、防风祛其在表之邪,双花、连翘、黄芩、赤芍性寒凉,清其邪热,以解内毒,清热泻火,凉血解毒,玄参、浙贝、花粉、桑皮清肺化痰,牛蒡子、甘草、桔梗散结解毒,清利咽喉。也可用银翘散加山豆根、板兰根、土牛膝,文献报道,用此方治疗,多在6天内治愈。
附1:清咽透表汤 (程爵堂祖传)
适于一切急性喉病而伴发热,微恶风寒,头痛,自汗或无汗,鼻塞,证属风热者,一般可守原方即可。
方药:荆芥9克,薄荷9克,连翘9克,双花15-30克,山豆根9克,浙贝9克,生石膏15-30克,牛蒡子8克,桔梗6克,甘草6克,硼砂1.5克(开水冲)
立法:辛凉透表,清热利咽
加减:
•热毒积盛,加大青叶9克,板兰根15克,重用双花,石膏。
• 兼肺胃积盛者,加黄芩9克,桑皮9克。
• 口渴唇干者,加鲜石斛30克,鲜芦根30克。
• 头痛剧烈,加杭菊花9克,香白芷6克。
• 咳嗽明显,加前胡9克,桑皮9克,杏仁9克。
• 鼻塞甚,加鱼腥草15-30克,重用山豆根。
• 咽红化脓,加皂刺6-9克,穿山甲6-9克,桑皮9克,重用桔梗。
• 便秘明显者,加生大黄6-9克,小便短赤者,加木通6克。
• 音哑,加木蝴蝶9克,蝉衣6-9克。
附2: 急诊室经验方
适用于外感高热,病程少于四天者。薄荷6克(后下),芥穗5克,双花10克,连翘15克,杏仁10克,生石膏10克,前胡10克,黄芩10克,竹叶10克,柴胡10克,板兰根10-30克,生甘草10克。
• 中成药:银翘解毒散、热炎宁冲剂、羚羊清肺丸等
2、邪热传里,肺胃热盛
肺胃素有蕴热,复感风邪所诱发,风热相搏,客于咽喉,成表里俱热之症,但表热与里热轻重可不同。此型较重,发病之人多喜辛辣厚味,或饮食过饱,积滞化热,以致热毒渐生,蕴积肺胃,此时复感外邪,内外相合,热毒上攻咽喉,灼腐肌膜,引起咽喉红肿疼痛,火毒腐肉为脓,故喉核上出现白色脓点。强调,此型除外因仍是风热邪气外,内因是肺胃热盛,突出胃及肺,故出现胃腑实热证,及肺热证的表现,不单纯是肺热证。
• 症状:咽喉剧痛,可连及耳根及颌下,吞咽时疼痛加重,口角流涎,言语不清,下颌角淋巴肿痛。检查:扁桃体红肿,其色深红,表面有白色脓点或有伪膜,悬壅垂、舌腭弓、咽腭弓粘膜充血明显,颌下淋巴肿大,压痛阳性。全身可见高热,口渴引饮,咳嗽痰稠黄,口臭,腹胀,大便秘结,小便短黄,脉洪大而数,舌红苔黄厚等胃腑实热证。
• 立法:清热解毒,消肿利咽
• 清咽利膈汤加减
选用清咽利膈汤加减,是《经验喉科紫珍集》中的方子。方药有十四味,荆芥、防风、薄荷疏表散邪毒,双花、连翘、黄芩、黄连、栀子泻火解毒,桔梗、玄参缓急利咽,生大黄、玄明粉通腑泄热,使热从下而泄。清咽利膈,重在利膈。重有通腑泻热的大黄、玄明粉。总之,清咽利膈汤,诸药配伍,达到清上泻下,解毒疏里,通腑泻热之目的。临床上应依病情之表里轻重,灵活运用,有所侧重。
加减:
 颌下淋巴结肿大,咳嗽痰黄,加射干、瓜蒌、贝母以清热化痰而散结;射干,性苦寒,《本草纲目》:射干能降火,故为古方治喉痹咽痛之要药。清热解毒利咽,化痰散结,可单用,捣烂含服。
 持续高热,加生石膏、天竺黄以清热泻火,除痰利咽;
 白脓点或白膜,加马勃,祛腐解毒,剂量要轻。
 大黄在热性病中常用,它有几种剂型:生大黄泻下利强,主治实热便秘;酒大黄清上焦血分热毒,用于目赤咽肿,齿龈肿痛;熟大黄泻下力缓,泻火解毒,用于火毒疮疡;大黄炭凉血止血化瘀,用于血热有瘀出血,用于泻下,不易久煎,要注明后下。热性病人用大黄后往往很快退热,全身情况好转,是因为大黄本身的抗菌作用,加上其它的清热解毒药合用,抗菌消炎作用加强,另一方面,因为高热时,消化液分泌减少,肠蠕动和吸收都差,便秘导致肠内发酵,腐败产物吸收中毒,往往给中枢神经系统以不良影响,从而病情加重,大黄用后一泻之下,消除上述损伤,改善机能状态,最终热退神安。乳妇禁用,以免乳婴腹泻。少量大黄可以健脾,收敛止泻,剂量少于3克,大量始能导泻,大于6克。
其它常用方剂,如五味消毒饮、普济消毒饮、鱼腥草汤等治疗,若热盛伤阴,则用养阴清肺汤。
※新定三黄凉膈散,是程爵棠经验方,为黄连解毒汤加味而成。主治各种急性咽痛,口腔痛,证见大便秘结者,属肺胃实热证者。黄芩9克、黄连6克、大黄6-15克、栀子9-15克、双花15-30克、生石膏15-30克、大青叶9-15克、连翘9克、川贝9克、玄参9克、芒硝6-9克、薄荷6克(后下)、桔梗6克、生草6克。
加减:
 热毒炽盛,加羚羊角(先煎兑服)1.5克、土牛膝9克。
 咳嗽痰多而稠黄,加夏枯草9克、天竺黄9克(清热化痰,清心定惊)、白茯苓15克。小便短赤,加木通6克、生地9克、淡竹叶9克。(导赤散)
 口渴,加麦冬9克、花粉9克、芦根9克。大便正常,去芒硝,大黄改3克。
 呕吐者,加竹茹,姜半夏、生姜。
若大便通后,改清咽消肿汤,为程爵棠自订,可治一切急性喉病,舌红苔黄厚腻,脉弦数。方药:黄芩9克、黄连6克、大青叶9克、山豆根9-15克、板兰根15克、双花15-30克、土牛膝15-30克、生石膏15-30克、玄参9克、浙贝9克、桔梗6克、薄荷(后下)6-9克。功效,清热解毒,消肿利咽。
加减:
 兼风热表证,去黄连、大青叶,加荆芥9克、桑叶9克、杭菊9克。
 高热不退,加生大黄9克、生山栀9克、重用双花、石膏、黄芩。
 咳嗽痰多稠黄,加前胡、牛蒡子(清热解毒,散风,宣肺化痰,滑肠)、马兜玲各9克,川贝10克。
若加服六神丸,每服10-20粒,日二次,开水冲服,则奏效尤效。
• 中成药:鼻咽清毒剂、功劳去炎片、三黄片、栀子金花散等。
外治
1、 吹药:可使药末直达病所,取效迅速,止痛效果明显,如双料喉风散。
2、 含漱:把药液乘温含漱,一方面使药物直接浸润局部,另一方面,借温热之蒸气行气血,消肿胀。漱口方:防风4.5克、甘草4.5克、双花15克、连翘15克、薄荷3克、荆芥4.5克。或只用双花10克、生草3克,煎水漱口,解毒消肿止痛。
3、 含服:药物能长时间经过喉部。如六神丸,5粒,Q.I.D.,草珊瑚含片等。
本病为链球菌感染,故抗菌消炎为主要治疗手段,首选青霉素,肌注可用80万单位,B.I.D. 静脉注射,可用400万u,溶于5%GS 250ml中,还可加地塞米松2mg,从小壶给药。对症治疗:如发热头痛,给以解热镇痛药,如百服宁、巴米尔等,咳嗽加止咳药,局部可用漱口剂、含片等,如洗必泰漱口液,华素片等。
3、肺肾阴虚,虚火上炎
因脏腑虚损,虚火上炎所致。病因多因风热乳蛾治疗不彻底,或温热病后余邪未清而引发。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为主。
(l)、肺阴虚:肺为华盖,朝百脉,邪热损伤肺阴;肺阴虚则津液难以上输,滋养咽喉之力不足,阴虚则虚火上炎,灼于喉核所致。
(2)、肾阴虚:肾为水脏,水中有火,患者素体阴虚或久病(乳蛾)不愈,或劳损过度,损伤肾阴,肾水不足,水不制火,则相火蒸腾,循经上炎,结于喉核。
(3)、小儿特点:小儿脏腑柔弱,病后不仅阴液受伤,阳气也常受损害,即使邪毒不重,也不易清除,而滞留喉核。
偏肺阴虚者
• 症状:喉核及其前后潮红,喉核肥大或有黄白色脓点,咽干不适,干咳无痰或痰少而粘。乏力,午后颧红,午后症状明显,手足心热,舌红或干,脉细数。
• 立法:养阴清肺,生津润燥
• 方药:养阴清肺汤
麦冬、玄参、生地——养阴清热
丹皮、赤芍——凉血解毒
生草——泻火解毒
贝母——润肺化痰
薄荷——宣肺达邪
偏肾阴虚者
• 症状:喉核多干瘪或肥大,但质较硬,喉核及其周围潮红较明显,压之有脓样物溢出,咽喉干痛较肺阴虚为甚,且午后加剧,单或双侧L结肿大。腰膝酸软,虚烦失眠,低热盗汗,口臭,头晕眼花,耳鸣,口干,舌红嫩,脉细。
• 立法:滋阴降火,清利咽喉
方药:六味地黄汤加减、可加玄参。麦冬、石斛等。
熟地——补肾阴
山萸肉——辅熟地补肝肾
山药——滋补脾阴
茯苓——淡渗脾湿
泽泻——渲泄肾浊
丹皮——清泄肝火
知柏——滋阴降火
玄参、麦冬、石斛——滋阴润燥
补中有泻,寓泻于补,滋阴润燥。其它见证,当灵活用药,一般采用扶正祛邪法。
由于毒素长期吸收引起各种慢性中毒现象,故用甘草、绿豆、黑豆;兼关节痛,加防风,防已,络石藤;有人提出用海藻、昆布、海蛤壳、夏枯草等消痰散结,抑制服C.T组织增生。
海带——甘咸,性寒滑,洗净,开水烫一下,用白糖淹三日后食用。
紫菜——爽利咽喉,化痰散结,异物感,L增生。
4、脾胃虚弱,喉核失养
症状:咽干痒不适,口淡不渴,大便软,不成形,舌淡苔白腻,脉缓弱,检查:喉核肥大,见脓栓附着。
• 立法:健脾和胃,祛湿利咽
• 六君子汤加减。
5、痰瘀互结,凝聚喉核
• 病程较长,迁延不愈,全身症状不明显,舌暗有瘀斑或瘀点,苔白腻,脉细涩。
• 立法:活血化瘀,袪痰利咽
• 方药:会厌逐瘀汤合二陈汤加减。
桃红四物+柴胡 、枳壳+甘桔利咽。
四、并发症
急性期并发症
1、局部并发症:炎症向邻近组织扩展引起,如扁周脓肿、中耳炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。
2、全身:风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等,与机体对链球菌所产生的变态反应有关。若多次反复发作,特别有并发症者,应待炎症消退后,行扁桃体切除术。
慢性期并发症
• 风湿性关节炎,风湿热、风湿性心脏病、肾炎、长期低热等。
☺手术适应症
• 应严格掌握,特别是儿童,因儿童期咽部淋巴组织具有重要的保护作用,任意切除这些组织,将消除局部的免疫反应。甚至降低呼吸道抵抗感染的免疫力
1、慢性扁桃体炎反复急性发作,上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有连系者。
2、有扁桃体周围脓肿者。
3、扁桃体极度肥大,妨碍吞咽,呼吸者。
4、慢性扁桃体炎已成为体内其它脏器病变的病灶,如心内膜炎、心肌炎、风湿热、风心、急性或慢性风湿性关节炎、肾炎等病灶。
5、不明原因地长期低热,而扁桃体又有慢性炎症时,可试行切除术。
6、白喉带菌者经保守治疗无效时。
7、各种扁桃体良性肿瘤,可施行扁桃体切除术,对于恶性肿瘤,应慎重选择适应症,手术前后需配合化疗或放疗。
☹ 禁忌症
l、急性发作期不做,在炎症消退后2-3周才做。
2、造血系统疾病及凝血机制障碍者如再障、紫癜等,一般不作手术。如必须做,可采取综合措施,包括输新鲜血及血小板悬液,使用抗生素及激素,轻柔操作,周密止血,以防术后出血及感染。
3、全身性疾病,如活动性肺结核,风心、关节炎、肾炎等,病情尚未稳定时,暂缓手术。未经控制的高血压
4、流感等呼吸道传染病的流行季节或地区,以及其他急性传染病流行时,不宜手术。
5、妇女月经期或月经前期,小儿<3岁,妊娠后期。
6、干燥性咽炎及萎缩性咽炎。

 

预防与护理
1、 从外因方面来考虑,“虚邪贼风,避之有时”,居住之地要通风,注意衣着冷暖适中,预防感冒。注意口腔卫生,及时治疗附近组织的疾病,与已患病的人要适当隔离。
内因,要“平调阴阳”,要保持和扶助正气,多休息,多饮水,饮食清淡,大便通畅,常锻炼身体,提高抵抗力,避免过食辛辣、刺激食物。
七、体会:
1、 风热乳蛾之成因,多属热毒,热毒有内外之分,证有表里之辨。病属急性,实证为多,临床用药,全在审机辨证,详察主客,随证疗之。辛凉解表,清热解毒为治疗急性乳蛾的两大基本法则,且表热与里热,每多内外相引为患,故应详分敦轻敦重,分别用药。
2、 本病初起或慢性病急性发作,其治宜同中辨异。病为急性,宜急早诊治,祛邪务尽;而久病体虚,宜在主方之中,适当加一、二味扶正之品,不可以常见小疾而忽视之。
八、小结:是外感风热邪毒,内应于脾胃,引起咽喉疼痛,喉核红肿,表面有脓点甚至伪膜的实热证。初起偏于表,属肺经有热,宜疏风清热,消肿利咽,选用疏风清热汤,症状进一步发展,邪传于里,属肺胃热盛,治宜泄热解毒,消肿利膈,选取用清咽利隔汤。本症与风热喉痹鉴别。

• 加强锻炼
• 饮食清淡
• 及时治疗
• 定时漱口
 


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