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咽喉科概述

咽喉科概述

 

古人谓:“人之一身,百症皆可致危,独咽喉之症,为危中之危,不烦黍间毙可位俟,虽近良医之门,旋发旋治,犹恨晚矣。”所以,古人保护咽喉,像保护其它器官一样,尤为重视。咽喉,位居方寸之地,是生命活动中的一个要冲,既是饮食气息出入之门户,又是贼邪入内之关。若是咽喉失和,以致诸病丛生,危害极大。咽喉疾病多属急性热病范畴,起病急,发展迅速,故有“走马观喉风”一说。临床诊治,生死易如反掌,成败决于顷刻,不可不慎!
中医咽喉的概念与西医的咽喉定义不同。现代医学认为,咽是个上宽下窄的腔隙,是连接口腔到食管,鼻腔到喉腔的共同通道,是消化道和呼吸道相交叉的部分。以软腭和会厌上缘为界限,可分为口咽、鼻咽、喉咽三部分。口咽是位于软腭平面以下和会厌上缘平面以上的咽腔,鼻咽是位于中颅窝的底部,鼻腔后方及软腭之上,喉咽的上界为会厌上缘平面,下界为环状软骨下缘平面。但在临床上一般所说的咽部,单指口咽部,而喉部是指喉咽部。中医认为咽喉是司饮食、行呼吸、发声音的器官,上连口腔,下通肺胃,又是经脉循行的要冲。咽位置在后,接于食道,直贯胃腑,为胃之系;喉在前,连于气道,通于肺脏,为肺之系。古代医家对于咽喉各部分功用的论述有很多,如“咽喉者,水谷之道,喉咙者,气之所以上下者也……”另外,还有关于悬壅垂、会厌、及颃颡等的论述,颃颡即鼻咽部。另外,古人对咽喉的大小、长度、重量也有一定的认识,如:“咽喉并行,均长一尺六寸,咽重六两,喉凡七节,重十二两。”虽不十分准确,但与现代解剖学上所记载的基本接近。历代医家对咽喉的定义很不明确,有的以咽包括了现今的口咽与喉咽,有的把咽、喉统称为喉,但在给疾病的命名上,多用“喉”概括咽喉和喉咙这两个喉的意思,所以,在以后所学的各篇中,可以发现,病名中没有“咽”这个名词。
一、咽喉与脏腑经络的关系
(一)与脏腑的关系
咽喉虽居方寸之地,却位在五脏之上,内连脏腑,为饮食气息出入之门户,后天营养精微传输之通道,故与脏腑关系密切。咽喉发病,每多伴有脏腑之证候,同样,五脏六腑之病变,也多引起咽喉为患。它们在生理上相互关联,病理上相互影响。根据文献记载和临床体会,咽喉与肺、脾、胃、肝、肾的关系更为密切。
 肺 肺主气,上接于喉,开窍于鼻,三者密切协调,共同维持人体正常的呼吸活动。肺主呼吸之功,取决于喉关的通畅与否,通畅则和,失畅则病。而喉咙的正常发音,又有赖于肺气的清宣,二者互相依赖。若喉关失畅,则气息出入受阻,必然影响肺之正常功能,而出现咳喘,呼吸困难,甚至窒息等,若肺气虚弱或肺经热盛等原因,又能影响咽喉的功能,出现声音嘶哑、疼痛等症状,故前人把二者的关系归纳为“咽喉为声音之器,肺为声音之户”。
 胃 咽为饮食出入之道,归胃所主,胃为纳食之腑,咽为纳食之关,关系密切,《重楼玉钥》云:“咽者,咽也,主通利水谷,为胃之系,乃胃气之通道也。”说明胃之受纳,必赖咽关之通畅,若咽喉失和,必会影响胃的正常受纳,出现饥饿而不能食的局面,同样,因胃功能失常累及咽喉者也很多,如胃热炽盛,上灼咽喉,而致咽喉红肿疼痛等,临床上所见的咽喉病症,多因胃热引起。
 脾为阴土,胃为阳土,脾为湿土,胃为燥土,为仓廪之官,后天之本。正因为脾胃之间的一阴一阳,一运一纳,一出一入,相辅相成,才能发生受纳水谷,摄取精微,益气生血,滋养脏腑百脉的作用。 咽喉也不例外。胃纳脾运,必须先由咽而入,而咽的滋养又必须依赖于脾胃的腐熟水谷和输布精微。在临床上,,脾胃的病理变化容易引起咽喉失和,出现一系列症状,以实热证为多,也有因脾虚生湿引起的,故《诸病源候论》说:“喉咙者,脾胃之候也”一说。
 肾 《素问•上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾脏一方面储藏五脏六腑之精气,一方面又应五脏六腑的需要将精气输出,以维持正常生理功能。因此,肾脏功能正常,咽喉得到濡养而健旺,就不易为邪毒侵犯或滞留,若肾精气亏损,或为肾阴虚,虚火上炎;或为肾阳虚,虚阳上越,都可伤及咽喉而为病。
 肝 足厥阴肝经,循咽喉之后上入颃颡,肝之经气直达咽喉,故临床上,常见肝气郁结,疏泄失常,上迫咽喉,或肝郁化火,气血凝滞于咽喉。
(二)、与经络的关系
咽喉是经脉循行交会之处,在十二经脉中,除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外,其余经脉直接通达。另外,任冲二脉也循喉咙,络于口唇。
二、咽喉病的病因病理概述
上一节讲讨论咽喉之常,以阐明生理之功用,本章论述咽喉之变,以辨别病理之因。咽喉病的发生,内因多为肺、胃、脾、肾等功能失常,外因多为风、热、湿、疫等邪乘机侵犯,产生不同的症候,其表现多为因火热上炎引起,故有“咽喉诸病皆属于火”之说。火有虚实的不同。下面简述一下。
1、邪毒侵袭:咽喉为肺胃的门户,又是外邪入侵之路,邪毒自口鼻、咽喉而入,内传肺胃,邪热蕴蒸,复客咽喉;又因肺上连咽喉,外合皮毛,邪若从皮毛而入,必内应于肺,也循经上客咽喉。外邪为患,多为风邪为先导,经云:“风者,百病之始也。”风邪伤人,每多兼挟。在咽喉病中,常见的有挟热和挟寒及挟疫疬之邪三种类型,尤以风热为多。风热邪毒侵犯咽喉,内犯于肺,肺失清肃,热邪循经上犯咽喉,阻滞脉络,出现咽喉红肿疼痛,声音嘶哑等症。若风寒犯肺,肺失宣降, 邪结聚于咽,以致于喉窍不利,出现咽喉淡红、微肿,微疼,声嘶等证。因风邪挟疫疬之邪而病的比较少见,如白喉等病。
2、脾胃热盛:脾胃蕴热的原因有二:一为饮食不节,过食辛热炙搏之物,或因吸烟饮酒过度,或饮食过饱,积滞化热,以致热蕴脾胃;另一原因,因邪热壅盛,由表及里,由肺及胃,而致脾胃热盛,故出现咽喉红肿疼痛剧烈,并出现胃腑热盛的证候,如高热,头胀痛,腹胀,痰声漉漉,大便秘结,舌红绛,脉洪数等证。若火毒壅盛,造成气滞血瘀,局部肿胀,灼伤肌膜,腐肉为脓而成痈肿之症。
3、肺脏虚损:分为肺阴不足和肺气虚损两种。因素体虚弱,或久病迁延,或高烧、或用嗓过度,或治疗不当,过用苦寒等原因,引起肺阴不足,阴津乏竭,无以上承,咽喉失养,而出现咽喉部症状,又肺为娇脏,喜润恶燥,阴虚则内热易生,虚热复灼伤肺阴,以致肺愈虚的恶性循环,终成阴虚肺燥之证。表现为咽喉干痒,午后加重,讲话乏力,不能持久,或声嘶。肺气虚损,则气化功能失常,咽喉失于精气的输布,影响正常的功用,易受外邪侵袭,也易为邪毒滞留,可见咽喉淡红,咽部不适,讲话音低,气短懒言,自汗,乏力等气虚体征。
4、肾脏亏损:因素体肾阴不足,或久病不愈,日久归肾而导致肾脏亏损,或温热病后期,热灼阴液,阴液不足,或房劳不节、熬夜等原因造成,肾之阴津不足,无以上注咽喉,咽喉失养而失去冲和之性,使抗病能力减弱,而易受外邪侵袭;另一方面,肾阴亏虚,水不制火,相火无制,虚火上炎,客于咽喉,出现咽喉微红微肿,异物感,或伴声嘶,腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣,盗汗等证。
5、肝气郁结:若因为情志不舒,肝失疏泄条达之职,而致气滞痰凝,壅滞咽喉,出现咽中似有异物梗塞之状,如梅核气。若肝郁而化火,火热上炎,出现咽喉红肿疼痛,咽部溃烂等证,若久郁,阻滞气血经络,或挟痰热之邪,以致气滞血瘀痰凝,而成肿瘤,如声带小结或喉癌。
三、咽喉病的辩证要点
咽喉病的辩证,与其它各科一样,要运用望、闻、问、切四诊合参,诊察疾病,全面系统的掌握病情,树立整体观念,将全身和局部证候结合起来,运用八纲辩证,脏腑辩证和气血津液辩证的综合辩证方法进行。本章只论述几个主要症状。
(一)、辩红肿疼痛
1、病初起:首辨寒热。咽喉粘膜充血,肿胀明显,疼痛剧烈,为风热外侵之证。若充血不明显,轻度肿胀,咽喉微痛,为风寒束表之证。
3、咽喉微痛已久,时轻时重,咽喉微红肿,朝轻暮重,多为肺肾阴虚,阴液不足,虚火上炎于咽喉的阴虚火旺证,如有咽喉干痒,咳嗽,讲话久则乏力,多为肺津耗伤,阴虚肺燥之证。
2、咽喉疼痛剧烈,不敢吞咽,且发病迅速,证见咽喉部粘膜深红色充血,悬雍垂、腭弓、侧索弥漫性充血水肿,多为肺胃热盛,火热上攻咽喉的实热证。
4、疼痛于午后较重,多为阴虚火旺之症,如于午前较重,多为阳虚气虚之证。
5、如粘膜水肿日久,色淡,无明显充血,多为痰湿阻滞引起。如肿胀色暗红,多属气血瘀滞。
总之,,要辨红、肿、痛三者的关系,虚证的三症均不明显,风热表证较重,里热证最重。
(二)辨腐烂
1、咽喉疮面腐烂,以分散浅表者热毒较轻,成片或凹陷者热毒壅盛。腐烂表面的伪膜,以松厚而易于拭去者为轻,不易剥去者为重。
2、腐烂初起,分散表浅,周围色红,多为风热邪毒侵犯,肺经热盛,腐烂肌膜,热毒尚未深入。
3、腐烂成大片,或腐烂洼陷,周围红肿,疼痛剧烈,是脾胃热毒壅盛,火毒蒸灼肌膜的实热证。
4、腐烂浅表分散,周围粘膜无明显充血,不痛或饮食刺激时疼痛,反复发作,多属心脾火旺,虚火上炎之证,(口疮)若腐烂洼陷,表面污秽,久不愈合者,多为肾阳亏损,或气血不足,邪毒内陷之证。
5、腐烂日久,凹凸不平,边缘参差不齐,咽干痒咳,是肺肾阴虚,肺燥津亏的喉癣。
(三)、辨脓液 主辨成脓与否及脓液的性质
1、首先分清是否成脓。若咽喉部粘膜充血明显,呈鲜红色或深红色,咽喉刺痛,局部肿胀高突,界限明显,按之坚硬者,为正在酿脓;按柔软,凹陷,有波动感者,多已成脓;若其色浅淡,肿胀不明显,边界不清,疼痛不甚者,多为无脓之象。
2、脓液稠黄而无恶臭者,属实热,预后较好,若稠黄且量多,多为湿热之证。
3、脓液清稀者,多属正不胜邪的虚证,若脓稀色污浊有腥臭,久不愈合者,为脾虚邪毒内陷之证,预后较差;若清稀而量多,反复发作,为脾虚湿盛。
(四)、辨声音 必须结合咽喉部的局部检查。
1、声嘶初起,咽部粘膜及声带红肿,多为风热,若淡红或不红为风寒之证。(急喉喑)
2、语言不清,说话含糊,新病并伴有咽喉部红肿疼痛,吞咽困难者多为火热邪毒壅盛,日久则多考虑咽喉部肿瘤。(急喉风、喉痈、喉癌)
3、音哑声嘶日久,咽干不喜饮,干咳,多为肺肾阴虚,阴精亏损,虚火上炎之证。(慢喉喑)
4、语音低微,但不嘶哑,气短乏力,咽喉色淡,声带闭合欠佳,多为肺脾气虚之症。(慢喉喑)
5、咽喉红肿,语言难出,呼吸气粗,为热毒壅盛,痰涎阻塞气道的危重之证。(喉风)
6、妊娠后期,出现声嘶,为子喑。
7、突然失音,或讲话“嘘嘘”,不闻语音,哭笑声如常,咳嗽正常,咽无红肿疼痛,多为七情所伤,肝气郁结,气机不调,脉络痹阻之证。
(五)、辩气味 从异常气味,诊辨咽喉病的性质和发生的原因。
1、新病,口有臭气,多为胃腑实热。
2、虚证咽喉病,多无臭气,若有也轻微,如口腔溃疡长期不愈。
3、久病而口臭明显者,多因病久,肺肾亏耗,邪毒损伤肌膜或肿瘤溃烂的重证。
(六)、辨 欣痒梗阻,即咽部的感觉
干、欣、痒是咽喉病的常见症状,有虚实之分。实证多为风热,肺热,虚证多为阴虚。
•咽干欣灼热明显,检查见咽喉粘膜红肿──肺经热盛,伤津之实证
•干欣而痒,疼痛不明显,为风热外侵,肺经有热之实证。
•咽干而不欣,只是咽干,咽部潮红,微痛不适,为阴液不足之虚证。
•咽干而欣,或为阴虚火旺,虚火上炎,或为余热未清的虚证。
•咽干而痒,咳嗽无痰,咽喉暗红,阴虚内热,阴津亏耗,发生阴虚肺燥之证。
•咽干而不喜饮──阳虚气虚引起。
•咽干欲饮但饮不多,饮不解渴──阴虚之证。
•咽干喜饮──邪热伤津。
•梗阻感─ 伴吞咽不利,咽喉轻度红肿疼痛,为咽喉病初起肺胃热盛。
──局部高突,吞咽难下,为毒灼肌膜,腐肉为脓。
──吞咽如常,清嗓,痰不易咳出,咽喉淡红,为肺肾阴虚,虚火上炎。
──似有物,咯吐不出,不碍饮食,情绪波动时加 重,检查见咽喉无异常,为肝气郁结,气痰交阻之症。
──饮食难下,检查见肿物,为痰浊结聚,气血凝 结引起的肿瘤。
(七)、辨危候
如呼吸困难,只出不入;汤水难下;脓色臭秽,污秽者;白膜密布,腐烂较深;全身见神志不清,高热寒战,牙关紧闭,汗出如豆,痰鸣漉漉,鼻翼扇动,口唇青紫等。
四、咽喉病的治疗概要
咽喉病内服药的治疗原则很多,根据病证的性质和病情的不同,采取不同的药物。归纳如下。
(一)、内治法
1、疏风清热:咽喉病初起,外邪侵犯,邪在肌表,尚未传里,多用此法则。外邪侵犯有风热、风寒的不同,故亦有不同的治疗原则。风热邪毒侵犯,肺经有热,证见咽喉红肿疼痛,灼热感,兼有发热恶风,头痛,咳嗽,脉浮数等,宜用辛凉解表法,方剂如疏风清热汤,银翘散,以疏风清热,使邪从表解。药物如蝉衣,薄荷,桑叶,杭菊,牛蒡子,连翘,蔓荆子等。若为风寒之邪侵袭,邪束肺卫,症见咽喉淡红,微肿或不肿,微痛,哽哽不利,兼发热恶寒,头痛,无汗,肢体酸痛,脉浮缓等,治宜辛温解表,方如六味汤,桂枝汤加葛根,羌活以疏散风寒,透表散邪,药如荆芥,紫苏,羌活,桂枝,葱白等。
2、清热解毒:用于邪热壅盛,由表及里,或肺胃热盛,热困于内,上攻咽喉的病证。症见咽喉红肿疼痛较剧,高热头痛,口渴,舌红苔黄,脉数有力。方剂如黄连解毒汤,普济消毒饮,以清热解毒,泻火消肿,药如黄芩,黄连,黄柏,栀子,玄参,苦参,连翘,紫花地丁等。若有腐膜,可加马勃,白蔹以除腐;如咳嗽有痰,可用射干,鱼腥草以化痰。另外,应根据热毒壅盛的程度而灵活运用。若病初起,邪尚在表,但热毒壅盛,应配合辛凉解表法,如高热不退,烦躁,神昏谵语,舌质红绛,为热入营血,治宜清热凉血,泻火解毒,可用犀角地黄汤,药如水牛角,丹皮,生地,红花,紫草等。凡热毒壅盛,患部肿痛必剧,热毒减轻,则红肿疼痛随之减轻。故清热解毒又为消肿止痛的一种方法。
3、利膈通便:本法主要是攻下肠胃积滞,荡涤实热,使困结于里的实热,随泻下而清。故常用于胃腑热盛,热邪内困,咽喉红肿疼痛较剧,身壮热,大便秘结,舌质红,苔黄厚之病症。“咽喉诸症皆属于火”,火有虚实之分,本法多用于实证的咽喉病,对于病初起者,若热毒壅盛,上灼于咽喉,虽有表证,亦可用此法,将上炎之热从下而泻,所谓“釜底抽薪”法。咽喉病所用的泻下法有攻下法和润下法。体质壮实,胃肠积热,壅盛于里,大便秘结,火热上冲,宜用攻下法。方如大承气汤,药如大黄,芒硝,番泻叶等;若体质素虚,热邪内困,宜用润下法。方如麻子仁,郁李仁等。
4、散瘀排脓:主要用活血散瘀,托里排脓的药物,对酿脓成痈者,促其溃散。对于已成脓者,促其穿破排脓,因而常用于热毒壅盛,气血瘀滞,肌膜灼腐引起的喉痈。对于正在酿脓成痈的,宜配合清热解毒药,活血散瘀,清热消散,用五味消毒饮加川芎、丹参、泽兰;对已成脓的,治宜清热解毒,活血排脓,消肿散结,方剂如仙方活命饮,药如山甲、皂刺,白芷、归尾、白蔹、青皮、丹参、红花、桔梗等;溃破后脓未清的,宜配合清热利湿药;溃后流脓久不愈合的,一方面要减少排脓药,另一方面要配合补益气血药,如托里消毒散。
5、滋阴养液:用滋养阴液的药物,养肾阴润肺津,以降上炎咽喉的虚火。对于肾阴虚,虚火上炎,症见咽喉淡红,微痛微肿,晨轻暮重,讲话时觉疼涩,或兼腰酸耳鸣,怔忡等阴虚之证,宜滋养肾阴,潜降虚火,方如知柏地黄丸 ,大补阴丸。药如女贞子、旱莲草、龟板、山萸肉,知母等,如肺津耗伤,阴虚肺燥,症见咽喉干欣不适,微痛,痒咳,咽干饮不解渴,咳嗽痰稠,乏力,讲话费力等证,治宜滋养肺阴,生津润燥。方如甘露饮,养阴清肺汤等。药用二冬、玉竹、沙参、石斛、芦根、天花粉等。
6、化痰利咽:咽喉诸症多为火热上炎,炼津成痰,即使是虚火久煎,津亏亦成痰浊,痰浊结聚于咽喉,阻遏气机,故痰浊是咽喉诸病病理变化之果,又可成为咽喉诸病的病因。故本法是治疗咽喉病的基本治法,多与其它治法配用。痰浊结聚常见之证是痰多黄稠,咳嗽,咽喉红肿,呼吸气促,甚至喉中有痰鸣音,宜用性味寒凉的化痰药物,清热化痰,方如温胆汤,用瓜蒌、贝母、竹茹、葶苈子、射干、前胡等药物。如咳嗽痰多粘白,咽喉肿胀色淡,多属寒痰,宜用辛温燥湿化痰药如半夏、陈皮、皂角、天南星等。若见痰鸣气促的重证,宜用礞石、胆星、竹沥、天竹黄等,或配用探吐法。
7、解郁散结:咽喉疾病,由于七情伤肝,肝气郁滞,上逆结于咽喉,气滞则痰凝,痰气交阻于咽喉,症见喉中如有物梗阻,吐之不出,吞之不下,饮食无妨碍,症状随情志波动而加重,检查咽喉未见异常,治宜疏肝解郁,行气导滞,散结除痰,方如半夏厚朴汤,用青皮、香附、郁金、佛手、厚朴。若气血与痰火凝聚,久则结成癌瘤,治宜疏肝解郁,行气散结消块。可用丹栀逍遥散。
8、温阳补气:阳气虚而致咽喉病,包括肾阳虚与肺气虚。肾阳虚,可见咽痛不适,吞咽有阻碍感,咽喉不红不肿,症状多在上午明显,可伴面色恍白,唇淡不渴,手足冷,便溏等证,治宜温补肾阳,方剂如附桂八味丸或右归丸,用补骨脂、熟附子、肉桂、淫羊霍、肉苁蓉等。肺气虚,可见咽喉淡白,声音低弱,声嘶,并有食少困倦,少气懒言,动则气喘,咳嗽痰稀,自汗等,治宜升阳益气,方用补中益气汤、保元汤。药如黄芪、党参、白术、大枣等。
(二)、外治法
咽喉病发病迅速,易出危候,故内外治法宜配合运用,外治法能使药物直接迅速的作用于局部。
1、吹药:使药物直接吹于咽喉部。
2、含咽:长时间浸润。
3、含漱:清洁局部。
4、蒸气吸入:加热与不加热二种。
5、探吐:少用。
6、烟熏:用于牙关紧闭的实证。
7、刺破排脓:对于成脓的喉痈,用三棱针,在脓肿最高处,轻轻破开排脓,注意不要过深,以免伤及肌肉。
8、敷烙法:用药物贴于面颊,颈的患部,或循经取穴,以达治疗目的。
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