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喉痹教案

喉痹
一、 病例
二、 定义
古人对喉痹的定义:《素问•阴阳别论》:“一阴一阳结谓之喉痹”,痹者,闭也,闭塞不通之意。说明咽喉疾病多因闭塞不通引起。古人把一切出现咽喉肿痛,汤水难下,呼吸不利等症状的咽喉疾病统称为喉痹。范围较广,如喉痈、乳蛾、白喉等。病机主要是因为内外邪毒结聚气滞血瘀,经脉痹阻引起。
今人对喉痹的定义:以咽痛或异物感不适,咽部红肿;或喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病。
相当于急慢性咽炎。
三、 诊断要点:
1、急性咽炎:起病较急,初起咽部干燥灼热,继而疼痛,吞咽进食咳嗽时更为明显,全身症状较轻,如发热恶寒、头痛、四肢酸软等。检查:口咽部与鼻咽粘膜充血肿胀,腭弓、悬壅垂水肿,咽后壁淋巴滤泡及咽侧索变可红肿增生,下颌L肿大,并有压痛,严重者,会厌及杓会厌襞也可发生水肿。
2、慢性咽炎:
病情较轻,一般情况下尚可忍受,仅觉咽喉不适,若遇诱因而发者,其症必重。
(1)、症状:咽干,微痛为主要症状,常有“吭喀”的动作。因咽痒引起刺激性咳嗽,易受刺激而致恶心,干呕,且多于早晨轻,午后及入夜后较重,还可有各种不适,异,痒,灼热等。
(2)、检查:咽部暗红色充血,咽后壁淋巴滤泡增生,滤泡可融合成片,甚则咽部干燥,光亮。
(3)、彻底除外鼻咽、喉咽部病变,甚食管、颈部,以免误诊。
※分型(症状):
1. 慢性单纯型:粘膜弥漫性充血,a•a扩张,暗红色。
2. 慢性肥厚型:粘膜增厚,咽后壁L增生,充血,侧索充血,肥厚。
3. 萎缩性咽炎:多由萎缩性鼻炎蔓延而来,粘膜干燥,变薄,甚见色亮如蜡纸,并有脓痂附着。
四、 病因
1、急性咽炎:
病因:病毒与细菌,尤其以溶血性链球菌为多,另外,物理化学因素如高温、粉尘、烟雾和刺激性气体,也可引起,多伴急性鼻炎,因向下蔓延引起,秋冬季及冬春之交多见,飞沫、食物、直接接触传染。
病机:急性单纯性咽炎为咽部粘膜与粘膜下组织的急性炎症。咽部的淋巴组织亦常被侵及,多为上呼吸道感染的一部分,常为其它各种传染病的前驱症状。
2、慢性咽炎
慢性咽炎为慢性感染所引起的弥漫性咽部病变,常伴有其它上呼吸道的疾病,为耳鼻喉的常见病、多发病,占咽喉疾病的10%左右。
病因有多种,急性咽炎反复发作,以致转为慢性。鼻病,长期张口呼吸及鼻涕倒流,刺激咽部或慢性扁桃体炎,龋齿等原因。烟酒,气体刺激,全身各种慢性病,如贫血,便秘,下呼吸道炎症等。
四、辨证治疗
1、外邪侵袭,上犯咽喉
局部:咽部微红、微肿、微痛,干燥灼热,吞咽不利,检查:咽部粘膜充血,咽后壁淋巴滤泡增生,侧索,下颌L。
全身:发热恶寒,头痛咳嗽有痰,舌质略红,苔薄白或薄黄,脉浮数。
治疗:
疏风清热,解毒利咽。
用疏风清热汤以肺热盛为主;因风热之邪侵犯咽喉,内应于肺,故疏风清热,邪从表解。
银翘散风热盛为主。二方均治疗风热在表的咽喉病。加山豆根、板兰根、土牛夕。
也可用六味汤《喉科秘旨》加双花、连翘、牛蒡子、赤芍等。
双花、连翘、赤芍–––清其邪热
荆芥、防风、僵蚕、薄荷––––疏散风热以畅气机。
赵绍琴关于荆芥: 味辛苦而温,气芳香而升散,入肝胃二经,行气兼能和血,功擅轻宣、发表、祛血、理血、解郁。
① 祛风解表:风寒最宜,风热加辛凉之品,如银翘散,为治在感冒良药。
② 清头目,利咽喉。加防风,只要风邪上犯头目,晕、鼻耳、目均可用。虽热证,不避辛温,“热郁发之”。
③风以胜湿,所以痹证加羌活。
牛蒡子–––利咽化痰
桔梗、生草–––散结解毒。
共行辛凉解表之效。
※焦树德经验:用银翘散作随证加减,(辛凉平剂,发展为白虎汤-承气汤)用于治疗流行性感冒、急性咽炎、麻疹初起发热等,屡获良效。方药如下:银花12克,连翘12克,桔梗6克,薄荷5克,生甘草3克,荆芥9克,玄参15克,生地15克,炒黄芩10克,大青叶10克,射干10克。身有汗而热不退者,加生石膏35克(先下),知母10克,天花粉12克;头痛项强者加葛根15-20克,羌活9克,银花改为18-25克。
桑菊饮:(辛凉轻剂,风温初起,较银翘散轻,主要在肺,以咳为主,卫表之证较轻,宣肺力↑,清热力↓,发展为麻杏石甘汤。病不离肺。)治疗春秋季外感引起的咳嗽,急性咽炎。春季时感受外邪,常加春气上升,体内阳气初动再兼风为阳邪,而化为温热之症。秋季,人体内一般尚有暑夏内热泪盈眶,此时秋风初燥,最易伤人,人感其邪,从体内之热而化热,成为温燥束肺,又感受外邪,引起外感咳嗽温燥证。此症状多见咽喉发痒,或有咳嗽,痰不易出,或咽干呛咳无痰,身无在热,口干喉燥,饮水不能解。桑叶9克、菊花9克、杏仁9克、南沙参6克、桔梗6克、连翘6-9克、薄荷3-6克(后下)、荆芥6-9克、天花粉9克、枇杷叶12克、鲜芦根15克、梨皮1个、苏子6克。第一、二、三天每日服药3次,(两日服药3剂),以后每日1剂。咳嗽重者,要去天花粉、连翘、加紫菀15克、川贝9克,苏子改为9克。舌苔厚者可加炒莱菔子9克。
咽炎合剂:薄荷6g 玄参10g 山豆根6g 甘草3g 野菊10g 草河车10 g
 七厘散口服,另一半可喷在咽后壁上
 若阳盛体质的人,病情较重,可用普济消毒饮,以清热解毒,疏风消肿,祛痰利咽。
芩、连、连翘––––清泄上焦邪热
薄荷、牛子、僵蚕、柴胡、升麻–––疏散风热
玄参、马勃、板兰、桔梗、甘草––––清解咽喉肿痛,通滞消肿。
甘桔汤,首见于《伤寒论》,其后,《政法准绳》等书把之做为热证喉痹的基本方药。大多数医家赞成,少数人反对,认为喉证乃火毒上攻所致,须降气泻火,而甘草补中而不泻火,越补火越旺,病更重,桔梗引药上行,必也引火上行,造成喉间壅塞,加重病情。但在临床中,用得很多,主要是灵活应用,配伍荆芥、防风、连翘、竹茹等清热之品。
2、肺胃热盛,上传咽喉
局部:咽痛加剧,吞咽困难,痰涎多言语艰涩,咽喉阻塞,侧索红肿耳疼,颈痛,检查见悬壅垂肿胀,咽后壁淋巴滤泡增生,下颌L肿大,压痛。
全身:发热较高,口干喜饮,大便秘结,小便黄,还可耳鸣,耳痛,舌红苔黄,脉洪数,主要为胃腑热盛的表现。
治疗:
泄热解毒,利咽消肿,用清咽利膈汤,荆防薄(散表邪)、双花翘、芩连栀(泻火解毒)、桔玄(缓急利咽,滋阴)、生大黄、玄明粉(通腑泻热)。
※要加入清热化痰药。以清除痰热,开结利咽。药如瓜蒌、前胡、百部、射干、桔梗、杏仁、天竺黄等,壮热口渴者加生石膏、知母。所以除痰清热是治疗喉痹的重要措施。关于清热的药物,《景岳全书》中记载,“火症喉痹,…凡肝胆之火盛者,宜以芍药、栀 子、龙胆草为主,阳明胃火盛者,宜以生石膏为主,若大便秘结不通,则宜加入大黄、芒硝之属,通其便而火自降。”
桃核承气汤治疗肺胃热盛47例,平均治愈时间2.8天 (血脂高者,长期吸烟者,因不通则痛,所以活血以止痛)
桃仁12g 桂枝12g 大黄粉(冲)8g 芒硝(后下)10g
牛夕12g 射干10g 桔梗12g 胖大海8g 生草8g
因热→瘀,“伤寒太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,瘀血蓄结下焦,”是祛瘀活因的代表方,近人用治盆腔炎、附件炎属血瘀者,是调胃承气汤加桂枝、桃仁。
甘草:甘缓大黄、芒硝之峻下;
桃仁化瘀,
桂枝开血热之互结。在桂枝加桂中,为温补心阳,降逆平冲,桂枝汤中为调和营卫。逍遥散中不用薄荷,可性用桂枝3克以调气机,温通达到舒肝。量要小,不可久服,因伤气。
丁甘仁经验:喉痹,虽发病原因不同,但均离不开火热之邪,实火宜清,治以寒凉;火郁发之,佐以辛散。丁氏治疗重在用寒凉药清火,以消肿退热,稍佐以辛散药宣发,以散结定痛,所当注意的是,寒凉药用量宜两倍于辛散药,∵不重用寒凉药则上升之火不能下降,而不轻用辛散药,则结于喉部之火不能散开。妙在重用寒凉,轻用辛散,寒凉中有辛散则寒凉不致内闭;辛散中有寒凉药,则辛散不致反助火威,寒凉药总在2钱左右,辛散药总在几分,另外,配合外用冰硼散或西瓜霜,少商放血,大蒜泥外敷阳溪穴,经12h左右,必有泡发起,喉中火毒外移,肿痛可减轻。姜葱水煎半小时,薰洗腿足,火毒下行,喉痛可轻。
寒凉药:芩、连、栀、大黄(咸寒)、玄参(甘寒)、双花、连翘(苦寒)
辛散药:荆芥、防风、(辛温)桑叶、菊花
薄荷、牛蒡子(辛凉)
3、肺肾陰虚,虚火上炎
凡治虚证,因本虚难复,贵在徐徐渐进,持之以恒,缓以图治,必日见其功。切不可操之过急,否则不仅无益,反受其害,所谓“欲速而不达”;至于实证,因实邪易祛,故用药暂不宜久,贵在神速。务必因势利导,中病即止。不可过剂;又本虚标实之证,治宜补泻兼施,虚多实少,或虚少实多,轻重缓急,贵在权衡,随证疗之。
肺阴虚
肺为华盖,朝百脉,肺阴虚则津液难以上输,濡养咽喉之力不足,又肺是矫脏,属燥金,肺阴虚,则生虚火,虚火上炎,熏灼咽喉,遂致本病。可由于肺阴素虚,或久病不愈,肺阴津伤,或热灼肺阴,或肾水不足,相火无制,消烁肺金,或木火行金,暗耗肺阴,均引起肺阴不足,阴虚生燥,燥热生痰,故本证多挟燥痰。
局部:咽干痒不适,常有“吭喀”等动作,晨轻午后加重,咽部粘膜充血成暗红色,咽后壁淋巴滤泡增生,a.a扩张,
全身:午后颧红,潮热,干咳少痰,痰少难喀出,恶心干呕(肺失清肃,胃气上逆),咳嗽,舌红少苔脉细数。
立法:养阴清肺
方药:养阴清肺汤加减,玄参、麦冬、生地、丹皮、赤芍、贝母、薄荷、生草。
加减:若淋巴增生,宜养阴清肺,散结开郁,加桔梗、香附、郁金、合欢花,
若咽部充血明显,加茜草、川牛膝忍冬藤。
、 咽后壁淋巴滤泡融合,加制香附、牡蛎、海藻、瓜蒌皮。
口干咽燥,加花粉、鲜石斛、鲜芦根。
干咳少痰,加杷叶、百合。
声音嘶哑,加胖大海、蝉衣、玉蝴蝶。
肾阴虚
肾为水脏,水中有火,肾水不足,则相火蒸腾,消灼肺阴,出现咽喉症状。凡因虚致病者,多因脏腑虚损,气血失调所致。阴虚喉痹,多责之肺肾,与肾关系尤为密切。肾为一身阴阳之总司,肾主纳气,为声音之根,且肾之经脉入喉咙,挟舌本,故肾阴不足,易生喉痹,然肾阴不足,多因素体阴虚或久病损耗肾阴,或疲劳过度,精液亏损,或过用苦寒之品,伤及肾阴,。以因肝肾同源,每多互累,终成肝肾阴虚之证,阴虚则咽喉失养,阴虚则生内热,虚火上炎,或水不涵木,相火无制…均可上冲咽喉而致病。
局部:咽部微痛,灼热,咽部粘膜干燥,光亮,见附着痂皮。
全身:头晕眼花,唇红,心烦失眠,五心烦热,盗汗,耳鸣,腰膝酸软,梦多遗精,大便干燥,小便黄。
立法:滋阴降火,清利咽喉
方药:六味地黄汤。
若咽喉红肿灼热较重,为虚火旺盛,用知柏地黄汤。
若心烦不眠,舌尖干赤者乃思虑忧劳,兼动心火,宜清火除烦,服二阴煎。为《景岳全书》方,张氏:“此治喉中有热,水不制火之病,故曰二阴”,组成生地、麦冬、玄参、黄连–––养阴清热,(黄连味苦,入心,清心火,但配大量咸寒药,可治肝肾阴伤,如加减黄连阿胶汤)枣仁、茯芩、木通、甘草–––安神除烦。
咽部充血明显,加茜草、赤芍、丹参。
异物感,加郁金、浙贝、桔梗、制香附。
腰膝酸软,遗精,小便淋沥不尽,加金樱子、益智仁、狗脊。
心悸怔忡,夜寐不安,加五味子、浮小麦、天门冬。
咽后壁淋巴,加白僵蚕、夏枯草、牡蛎。
麦门冬汤萎缩性咽炎。 麦冬10g、沙参10g,阿胶10g,生晒参10g,焦谷芽10g,炙草6g,桔梗12g,生山药12g,大枣3个,荷叶6g,玄参9g。
猪肤汤:伤寒论。猪皮(去毛,留皮内肥白)60克,煨汤三、四碗,取汤,去浮油,加蜂蜜30克、炒焦米粉15克,和匀,一日分六次,温服。
 古方苦酒汤,《伤寒论》中的方子,“少阴病,咽中伤,生疱,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”药仅苦酒及半夏。苦酒即米醋,有软坚散结之功,且酸中带甜,取其酸甘化阴之力,半夏生用,化痰清洁之功更强,生半夏虽有毒性,但入醋煎煮,则毒性全无,二药相合阴虚痰瘀互阻型。服法很特别要加鸡蛋清,有保持粘膜的作用。取一个蛋清,加入一勺苦酒汤,置文火上煮沸,待温,呷药液一口,含漱后徐徐咽下。
苦酒汤加味 100%有效。苦酒30ml,鸡蛋1个,半夏10g桔梗10g,贝母10g,玄参15g,板兰15g,白花蛇舌草15g.,生煮诸药,去渣纳醋,令沸,离火兑蛋清,搅冷即可,徐徐吞咽。
疏肝法加调营卫萎缩性咽炎。桂枝,干姜,细辛,白芍,当归,柴胡,葛根,乌梅,诃子…忌酒、辛辣之品。
 丹参注射液做雾化吸入。若有溃疡,加庆大4万u 萎缩性咽炎。
饮食疗法
肺阴虚
• 银耳汤:银耳50g, 入水煮20分钟,现再放入2个鸡蛋,鸡蛋煮熟,加入冰糖。
• 鲜藕汁:鲜藕适量,洗净榨汁,加入适量蜂蜜,Q.D,连服数天,也可用鲜藕放入砂锅,用微火煨至极烂,加入蜂蜜。
•凤凰衣(蛋皮)5g,天冬10g,蜂蜜1勺,放入碗中,隔水炖。
•生梨1个去皮切碎,用白糖渍半小时,再加捣碎的青果3枚,冲入开水,冷却后代茶饮。
肾阴虚
•鱼膘汤:加调料。
• 沙参12g,桑椹15g,冰糖,加水同煮,饮汁食桑果。
冬虫夏草米粥:虫草10g,瘦猪肉50g,小米100g,虫草有布包好,与小米,猪肉片同煮,粥熟,取出虫草,喝粥吃肉。
4、脾胃虚弱,咽喉失养
因为脾胃中土与咽喉关系密切,在《外科正宗》中提到,“中气不足,脾气不能中护,虚火易致上炎”即气虚发热。且经络方面,脾与胃经脉相通,其脉上行喉咙布于舌下,脾胃不能输布津液于咽喉,引起咽喉病变。土不生金,运化无权,阴津不布,肺失濡养,肺津不足,虚火上炎
思虑过度、饮食不节、脾不健运,生化不足,咽喉失养致喉痹。
• 主证:咽部不利,口干不欲饮,易恶心,多言、劳累后症状加重,晨起或上午症状明显。食少困倦,少气懒言,动则气喘,乏力气短,语声低微,纳差,腹胀,大便不调。舌淡苔薄,脉细弱。
• 立法:益气健脾,升清利咽
方药:补中益气汤加减,加芪、山药、黄精、石斛、玉竹、百合。
咽后壁毛细血管充血明显者,加丹参、川芎、郁金以活血行气。
5、脾肾阳虚,咽失温煦
主证:痰稀白,泡沬样,形寒肢冷,腰膝冷痛,下利清谷,舌淡嫩,舌体胖,苔白,脉沉细弱。检查:咽部粘膜充血不明显。
立法:补益脾肾,温阳利咽
方药:附子理中丸加减。人参、白术益气健脾;干姜、附子温补脾肾之阳气;甘草调和诸药。或小青龙汤加减治疗。
6、痰凝血瘀,结聚咽喉
• 饮食不节,脾胃受损,水湿停聚为痰,痰停咽喉。久病,气血瘀滞,咽喉脉络不通而病。
特点:痰粘不爽,胸闷,舌暗红,或有瘀斑,脉弦滑。检查:咽部粘膜暗红。
立法:袪痰化瘀,散结利咽
方药:贝母瓜蒌散加味。贝母、瓜蒌清热化痰润肺;陈皮理气化痰;桔梗宣肺利咽;茯苓健脾利湿。
 清咽活瘀汤:全瓜蒌24g,海浮石12g,苏子10g,大黄10g,桃仁10g,桔梗10g,败酱草30g,蝉蜕6g,甘草6g.
 启膈散 丹参20g,郁金12g,沙参12g,贝母12g,砂仁6g,荷叶6g,云苓6g,甘草5g,桔梗4g,玄参15g。
外治:以局部治疗为主,含漱,含服,外涂碘甘油萎缩性咽炎,减轻干燥感。维生素A.B,E.促进粘膜生长。
小结
虚火喉痹是肺肾阴虚,虚火上炎的咽喉疾病,相当于慢性咽炎,证见于咽部粘膜暗红色充血,a.a扩张,咽后壁淋巴滤泡增生,甚干燥,萎缩。本病程长,本病反复发作,难以根治,要注意锻炼身体,可参考下列因素对症治疗。比如体弱,常受粉尘浊气刺激,嗜食辛辣等。配合饮食治疗,方能取得良好疗效。

 


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