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对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识

对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识
许庚 徐睿 文卫平 史剑波

 


中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院
中山大学耳鼻咽喉科学研究所


2004年11月20日
www.zsuent.com
一、海口标准的由来

 

?稿件审阅时发现问题(1994)
?提出建立标准的概念(1995)
?广泛征求国内同行意见(1995)
?慢性鼻窦炎诊疗标准研讨会(1995年12月26-28)
?确定FESS-95广州标准(1995年12月28日23:00)
FESS-95广州标准的三个重要决定
1、把鼻息肉作为粘膜炎症
性肿块 归属到鼻窦炎
的范畴中;
2、把CT影象学作为术前
诊断和分型分期的主
要手段和依据,但不
作为疗效的客观评定
指标;
3、 确定了手术后疗效评定的手段和时间概念
海口标准的突出特点
1.患有慢性鼻窦炎的病人是否同时伴有鼻息肉
2.病变的位置和范围
3.是否经过前期手术治疗
4.是否伴有筛窦骨质增生
5.预测手术范围和难度并据此作出麻醉方式的选择
6.确定了疗效评定的时间、方法和规则

空泡型 蜂房型 蜂房型 骨质增生型
FESS-95广州标准 海口标准归属权的变更
? FESS-95广州标准发表《临床耳鼻咽喉科杂志》,1996
? 全国鼻科学学术会议召开(海口),1997
? 讨论FESS-95广州标准
? 确定为全国执行的标准
? 命名为海口标准
 

不成文的规定:一律采用海口标准,否则论文不予发表
二、文献回顾
?1988年以前很少有鼻内镜手术后疗效评价的标准
?1989年Sogg建议根据是否伴有鼻息肉来估计病人是否有变态反应
?1990年Levine根据鼻息肉的大小和范围对病人进行分期,而对没
有息肉存在的慢性鼻窦炎却没有进行分期。
?1991年Lowson在一篇文献综述中认为在各家报道的鼻内镜鼻窦手
手术中既缺乏统一的外科指征又没有提供准确的手术范围
因此很难比较各家之间的手术效果,并提出建立相对统一
的分期系统的必要。
?1992年Kennedy认为CT显示的病变范围是评价手术前病情的重要
因素,建立了以CT为主要依据的鼻窦炎分期系统]。。

Kennedy的CT分期观点引起的争论:慢性鼻窦炎的定义?

慢性鼻窦炎与急性鼻窦炎在三个方面是不同的
1、症状的时间性
2、症状的复发性
3、对药物治疗的反应性

 

 

 


慢性鼻窦炎的病因学并不完全一致
CT显示的病变范围不一定能准确反映治疗的难易和痊愈的可能性
1995年Friedman:分四期:1814例的复发率

?Ⅰ期: 单窦病变,8.3%
? Ⅱ期: 互不连接的多窦病变,对药物治疗有效,8.1%,
? III期: 全筛窦病变,而不论其它鼻窦是否有CT不透光现
象,对药物治疗有效,16.4%
? Ⅳ期: 全鼻窦病变、对药物治疗效果差或者无效,24.1%

把药物治疗无效的病人区分出来,用以说明这类病人的特殊性。
在未排除对药物治疗的反应性的组间可能出现分期与疗效不一致。

三、病变的类型和性质决定转归走向
作为一种疾病的临床诊疗评定标准,理论上应该符合
三个必要的条件:
1、能够对疾病的类型、性质和严重程度作出判断
2、能够针对不同的病变类型制定主体治疗方式
3、能够对疗效作出预测,能够经受临床疗效的检验

?究竟是哪些原因在主宰着慢性鼻窦炎转归的走向?
?海口标准将是否伴有鼻息肉、是否有前期手术史以及CT影象学
显示的病变范围作为分型分期的主要依据,而未将病变的类
型和性质设计在内,这种分型分期是否符合客观规律?

四、慢性鼻窦炎病因学
 


传统观点:

?致病因素有三种:
鼻腔结构异常
感染(包括真菌
变态反应
?应该考虑的其它因素,如:血管运动性鼻炎哮喘、黏膜肥厚或
药物性鼻炎、全身免疫状态低下、鼻窦异物和外伤、肿瘤、经鼻
插胃管、胃食道反流等等。

Steinke(2003):四种主要的病理生理学机制

(1)慢性感染性鼻窦炎:这类病人通常有自身免疫缺陷、HIV、纤毛不动综合征、囊性纤维化等,以免疫细胞显著增殖为主要特征。
(2)慢性炎症性鼻窦炎:多由于病毒感染、变应性鼻炎、解剖学异常等原因造成窦口反复阻塞,导致窦腔气压改变并造成上皮损伤、黏膜腺体和杯状细胞增生,在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎。虽然嗜酸细胞不是这种炎症的主要特征,但却可以发生鼻息肉。手术治疗效果最好。
(3)慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎:这个概念是Ferguson(2003)首次提出的,病人不仅可以发生鼻息肉,而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发,特征为白细胞介素生成过度。手术治疗的效果较差。
(4)变应性真菌性鼻窦炎:这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染,由IgE和TH2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应,治疗难度最大。

我们是否应该…….
(1)从病因学角度出发,针对不同主要致病因素和炎症特征的慢
性鼻窦炎,其综合性治疗特别是药物治疗方式应该有所侧重
(2)应该考虑把不同致病因素的慢性鼻窦炎分成几种类型,在此
基础上以 CT 范围来作为病情严重程度的评价依据就比较恰
当,即 类、型、期 的划分,而不仅仅是 型、期 的划分。
(3)不同类型的鼻窦炎其治疗难度和转归方式有所差异,因此不
宜进行相互间疗效的对比。

真菌性鼻窦炎 术后1个月 术后2个月 术后3个月 术后5个月
临床初步观察 15例
第一组:经病史、总IgE、特异性IgE及局部检查后确定有明确的变
态反应性因素,但没有培养到致病菌、也无明显的鼻腔结
构异常;
第二组:有明确的致病菌被培养出来,但变态反应病史和检查结果
证据不足,也没有明显的解剖学结构异常;
第三组:明显的鼻腔结构异常,但没有变态反应和感染的明确证据。
阻塞性炎症为主 感染性炎症为主 变态反应性炎症为主
炎性鼻粘膜淋巴细胞分类
HE染色 根据炎性粘膜中有无嗜酸性细胞浸润,可以将其大致分为3类:
1. 组织内有大量炎性细胞浸润,但无嗜酸性细胞(NE)
2. 少量嗜酸性细胞浸润 (高倍视野下偶然能见嗜酸性细胞) (LE)
3. 大量嗜酸性细胞浸润(ME)
NE LE ME
粘膜内淋巴细胞Th类型与嗜酸性细胞浸润的关系
T淋巴细胞分为3型,即Th1,Th2及Th3,不同的类型可以导致不同的病理过程。根据各型细胞分泌的细胞因子不同,对其组织浸润类型进行鉴定: Th1分泌IFNgama;Th2分泌IL-13;Th3:分泌TGFbate(转化生长因子β)等。免疫印迹检测显示:

normal NE LE ME
IFNgama
TGFbate
IL13
GAPDH
Th1 Th3 Th2
我们基本可以认定以下设想是正确的
?影响黏膜转归走向和疗效的决定因素不完全取决于病变的范围,
而在更大程度上取决于病变的类型和性质。即病变类型和性质
是处在首位的,病变范围处于从属地位。
?海口标准将是否伴有鼻息肉、是否有前期手术史以及CT影象学
显示的病变范围作为分型分期的主要依据,而未将病变的类型
和性质设计在内,从而出现分期与疗效的不协调。

慢性鼻窦炎经鼻内镜手术后术腔黏膜转归阶段的动态观察(1999)
五、对慢性鼻窦炎分类、分型、分期的可行性评估
1、就目前对慢性鼻窦炎病因学和病理生理学研究的进展来分析,对
其进行准确的分类比较困难,原因是各种致病因素错综复杂地交
织在一起,难以准确区分哪一种原因是主要的。
2、可以说我们至今对鼻-鼻窦慢性炎症的发生、调控、转归的认识仍
然很局限,同时确定病因学的主要目的是对药物治疗方案的制定
和对疗效预测有价值,而对手术方式影响不大。
3、鼻腔结构重建、纠正解剖学异常、通畅鼻腔鼻窦引流、黏膜保留
始终是手术的基本原则。
慢性鼻窦炎 手术结束 术后三个月 术后五个月
内窥镜鼻窦手术的
过去、现在和将来--- Lund

慢性鼻窦炎
91%--效果好
63%--非常好
28%--比较好
9 %--不太好

国外发达国家的普遍作法
2004年欧洲鼻科学术会议(土耳其)
六、总结
(1)分型与分期只能在准确的分类基础上建立,在慢性鼻窦炎病因学
和病理生理学过程尚未明确之前,或者在临床上还没有足够的客
观诊断手段来对慢性鼻窦炎的主要致病因素进行准确诊断之前来
谈分型和分期的问题为时尚早。
(2)既然海口标准不能确定慢性鼻窦炎的类型,又不能对疗效进行准
确预测和区分,反而增加了统计的复杂性,因此在临床上作为诊
断和判定病情的方式而继续使用的价值不大。
(3)海口标准虽然在诊断方面有一定的缺陷,显得不太全面,但是对
疗效评定的方法却是比较客观、可行,可在临床上继续采用。
(4)我国的临床研究方法应该与国际整体研究方式和规则接轨,否则
将影响我国相关研究在国际方面的认可。这一点不仅符合慢性鼻
窦炎的临床研究,对其它疾病也同样适用。

谢谢各位!
 


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